FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan Konseling Pemberda
Penyulu
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn Ggn han
Diobati Dirujuk B L S Lansia
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Konseling
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Jml Lansia dgn
Jumlah Ggn Hb Kolestero As. Urat Ggn Ggn Ggn kelainan
Jumlah DM Ggn ginjal Lain-lain Penyuluh
No Nama Desa Panti L P L P L P ME L K T R Kurang l tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran
Posyandu Diobati Dirujuk an
Wredha
L P L P L P A B C B L S
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
 Jumlah
Pemberd Jumlah
Panti
ayaan Kunjungan Ket.
Wredha
Lansia Rumah
dibina

25 26 27 28

ola Program Kesehatan Lansia

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran Lansia Kunjungan Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Usia ≥60 tahun yang Kemandirian IMT Tek. Darah Jml Lansia dgn
Jumlah diskrining kesehatannya Ggn Hb Kolestero As. Urat Ggn Ggn Ggn kelainan
Jumlah DM Ggn ginjal Lain-lain
No Nama Desa Panti L P L P L P ME L K T R Kurang l tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran
Posyandu Diobati Dirujuk
Wredha
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan La

________________ ________________
 Konseling
Jumlah
Pemberd Jumlah
Penyuluh Panti
ayaan Kunjungan Ket.
an Wredha
B L S Lansia Rumah
dibina

23 24 25 26 27 28

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan Konseling Pemberda
Penyulu
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat yaan
Ggn Ggn Ggn Ggn han
Diobati Dirujuk B L S Lansia
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Ny. Sutinah B 72 A - N T N T N N - - - - + B + +

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________
ATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Ket.

22

Ketua kader Posyandu ......