KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Kampus ITS Sukolilo-Surabaya 60111
Telepon : 031-5994251-54, 5947274, 5945472 (Hunting)
Fax : 031-5947264, 5950806
http://www.its.ac.id

SURAT EDARAN
WAKIL REKTOR BIDANG AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
NOMOR : T/50305/IT2.1/TU.00.08/2021

TENTANG

KEWAJIBAN MAHASISWA UNTUK MENYERAHKAN BUKTI VAKSINASI COVID-19

Yth : 1. Para Dekan

2. Para Kepala Departemen
3. Direktur Pendidikan
4. Direktur Pascasarjana dan Pengembangan Akademik
5. Direktur Kemahasiswaan
6. Direktur Pengembangan Teknologi dan Sistem Informasi
Kampus ITS, Sukolilo
Surabaya

Sehubungan akan dimulainya perkuliahan semester Gasal 2021/2022 pada tanggal 30 Agustus 2021,
persiapan perkuliahan hybrid daring-luring, serta untuk mengurangi dampak penularan COVID-19, bersama
ini disampaikan bahwa:

1. Seluruh mahasiswa ITS (Program Sarjana, Sarjana Terapan, Magister, dan Doktor) diwajibkan untuk
menyerahkan bukti telah mengikuti vaksinasi COVID-19 sebelum pelaksanaan Evaluasi Tengah
Semester (ETS) atau sebelum perkuliahan minggu ke-8 tanggal 11 Oktober 2021.
2. Bukti vaksinasi COVID-19 merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ETS.
3. Bagi mahasiswa Pascasarjana yang tinggal menyelesaikan mata kuliah Disertasi (S3) atau Tesis (S2),
bukti vaksinasi COVID-19 merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ujian kandidasi/seminar
kemajuan disertasi/ujian tertutup (untuk S3) atau seminar/ujian tesis (untuk S2).
4. Apabila mahasiswa tidak dapat menyerahkan bukti vaksinasi COVID-19, mahasiswa wajib
mengumpulkan surat pernyataan belum vaksinasi COVID-19 seperti pada lampiran, disertai dokumen
pendukung.
5. Portofolio vaksinasi mahasiswa (bukti vaksinasi COVID-19 atau dokumen pendukung belum vaksinasi)
dapat diupload di myITS StudentConnect. Validasi portofolio vaksinasi mahasiswa dilakukan oleh dosen
wali.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

23 Agustus 2021
Wakil Rektor Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan,

Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, MT

NIP. 19640405 199002 1 001
Lampiran 1: Surat Pernyataan Belum Vaksin COVID-19

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ………………………………………………………………………….

NRP : ………………………………………………………………………….

Program Studi : ………………………………………………………………………….

Jenjang Pendidikan : ………………………………………………………………………….

No. Telpon/HP : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Alamat e-mail : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bisa menyerahkan bukti vaksinasi COVID-19 tahap 1 atau 2
disebabkan hal berikut (pilih yang sesuai):

 Berusia kurang dari 18 tahun

 Sedang hamil
 Mendapatkan serangan alergi berat, asma, atau lupus (dalam waktu kurang dari 3 bulan)
 Sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, dan defisiensi imun
 Sedang mendapat pengobatan immunosupressan seperti kortikosteroid, kemoterapi, dan penerima produk
darah/transfusi
 Berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam waktu kurang 3 bulan sebelum masa ETS semester gasal
2021/2022
 Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tinggal
 Lain-lain (sebutkan)…………………………………………………………………………..

Berikut ini saya lampirkan dokumen pendukung sebagai bukti atas pernyataan yang saya buat. Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………, ………………… 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali

Materai 10.000

(……………………………….) (…………………………………..)
Lampiran 2: Daftar Dokumen Lampiran Surat Pernyataan Belum Vaksin COVID-19

No Alasan Dokumen yang dilampirkan

1 Berusia kurang dari 18 tahun Akte Kelahiran/Surat Keterangan
Kelahiran
2 Sedang hamil Surat Keterangan Dokter/Dokumen
lain yang relevan
3 Mendapatkan serangan alergi berat, asma, atau Surat Keterangan Dokter/Dokumen
lupus (dalam waktu kurang dari 3 bulan) lain yang relevan
4 Sedang mendapatkan pengobatan untuk Surat Keterangan Dokter/Dokumen
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, dan lain yang relevan
defisiensi imun
5 Sedang mendapat pengobatan immunosupressan Surat Keterangan Dokter/Dokumen
seperti kortikosteroid, kemoterapi, dan penerima lain yang relevan
produk darah/transfusi

6 Berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam Surat Keterangan Dokter/Dokumen

waktu kurang 3 bulan sebelum masa ETS lain yang relevan
semester gasal 2021/2022
7 Belum ada program vaksinasi COVID-19 di Surat Keterangan dari Orang
wilayah tempat tinggal Tua/Wali
8 Lain-lain Bukti yang relevan