ANAK LAMPIRAN I-b PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

RAHASIA

SURAT PANGGILAN II
Nomor : R- 196 /Mts.32.04.8/KP.04.1/08/2021

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara :

Nama : ODI KUSTILO KADIR, S.Pd
NIP. : 198902202019031010
Pangkat/Golongan ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Guru Pertama / Guru Bidang Studi Seni Budaya
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga

Untuk menghadap kepada :

Nama : RITA NINGSI, S.Pd

NIP. : 196505052005012002
Pangkat/Golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga

Pada :

Hari / tanggal : Senin / 30 Agustus 2021

Jam : 09:00
Tempat : Ruang Kepala MTs Negeri Lingga

Untuk diminta keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin atas ketidakhadirannya untuk
melaksanakan tugas sebagai PNS/ASN.

Demikian untuk dilaksanakan.

Singkep, 23 Agustus 2021

Kepala Madrasah,
Selaku Atasan Langsung

Rita Ningsi, S.Pd

NIP.196505052005012002
 ANAK LAMPIRAN I-b PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

RAHASIA

SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN

NOMOR : R-197/Mts.32.04.8/Kp.04.1/08/2021

1. Diperintahkan kepada :
a. Nama : RITA NINGSIH, S.Pd
NIP. : 196505052005012002
Pangkat/Golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga

b. Nama : FATHULLAH, S.Ag

NIP. : 197410092006041013
Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Guru Muda / Wakil Kepala Bidang Akademik
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga
c. Nama : Ratman, A.Ma
NIP. : 197012312000031021
Pangkat/Golongan ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga
Untuk melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : ODI KUSTILO KADIR, S.Pd
NIP. : 198902202019031001
Pangkat/Golongan ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Guru pERTAMA / Guru Bidang Studi Seni Budaya
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga
Pada :
Hari / tanggal : Senin / 30 Agustus 2021
Jam : 09:00 WIB
Tempat : Ruang Kepala MTs Negeri Lingga
Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan dengan dengan sebaik-baiknya

Singkep, 19 Agustus 2021

Kepala Madrasah,

Rita Ningsih, S.Pd

NIP.196505052005012002
 ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu (30-08-2021) saya /
Tim Pemeriksa :

1. Nama : RITA NINGSIH, S.Pd

NIP. : 196505052005012002
Pangkat/Golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga
2. Nama : FATHULLAH, S.Ag
NIP. : 197410092006041013
Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Guru Muda / Wakil Kepala Bidang Akademik
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga
3. Nama : Ratman, A.Ma
NIP. : 197012312000031021
Pangkat/Golongan ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/surat perintah Nomor : R-198/Mts.32.04.8/
Kp.04.1/08/2021 untuk melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : ODI KUSTILO KADIR, S.Pd
NIP. : 198902202019031010
Pangkat/Golongan ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Guru pERTAMA / Guru Bidang Studi Seni Budaya
Unit Kerja : MTs Negeri Lingga Kankemenag Kab. Lingga
Pada :
Hari / tanggal : Senin / 30 Agustus 2021
Jam : 09:00 WIB
Tempat : Ruang Kepala MTs Negeri Lingga
Karena yang bersangkutan telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pasal 3 angka 9,
11, dan 14 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1. PERTANYAAN : APAKAH SAUDARA DALAM KEADAAN SEHAT? (BAIK JASMANI/ROHANI)
JAWABAN :

2. PERTANYAAN : APAKAH SAUDARA BERSEDIA UNTUK DILAKUKAN PEMERIKSAAN?

JAWABAN :

3. PERTANYAAN : PADA BULAN JUNI 2021, BERDASARKAN CATATAN ABSEN YANG KAMI
MILIKI, BAHWA SAUDARA TIDAK MASUK KERJA/MENINGGALKAN TUGAS
TANPA ALASAN YANG JELAS. APA ALASAN SAUDARA MENINGGALKAN
TUGAS?

JAWABAN :

4. PERTANYAAN : APAKAH SAUDARA TAHU PADA TANGGAL 23, 24, 25 AGUSTUS 2021 KITA
MELAKSANAKANPEMBELAJARAN TATAP MUKA?
JAWABAN :

5. PERTANYAAN : PADA TANGGAL 26 AGUSTUS 2021 KITA KEMBALI MELAKSANAKAN

PEMBELAJARAN SECARA DARING. APAKAH SAUDARA TAHU/MENGETAHUI
BAHWA PELAKSANAAN DARING BAGI SISWA NAMUN GURU DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN WAJIB HADIR/MASUK KERJA DAN PULANG SESUAI
KETENTUAN JAM MASUK DAN PULANG SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU
BAGI ASN/PNS?

JAWABAN :

6. PERTANYAAN : APAKAH SAUDARA HADIR PADA TANGGAL TERSEBUT?

JAWABAN :

7. PERTANYAAN : SAAT DIMINTA BEBERAPA LAPORAN SECARA TERTULIS TERKAIT

PELAKSANAAN PEMBELAJARAN SECARA DARING, APAKAH SAUDARA
MERASA MEMBERIKAN LAPORAN TERSEBUT KEPADA ATASAN LANGSUNG
SESUAI WAKTU YANG TELAH DITETAPKAN?

JAWABAN :

9. PERTANYAAN …
8. PERTANYAAN : BERDASARKAN CATATAN KAMI, HANYA SAUDARA YANG TIDAK
MENGUMPULKAN LAPORAN DIMAKSUD. APA ALASAN SAUDARA?
JAWABAN :

9. PERTANYAAN : APAKAH SAUDARA PERNAH DIAMBIL SUMPAH/JANJI SEBAGAI PNS/ASN?

JAWABAN :

10. PERTANYAAN : APAKAH SAUDARA MERASA TELAH MELANGGAR JANJI SEBAGAI PNS/ASN
TERSEBUT?

JAWABAN :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkep, 30 Agustus 2021,

Yang diperiksa, Tim Pemeriksa,
Nama : ODI KUSTILO KADIR, S.Pd 1. Nama : RITA NINGSIH, S.Pd
NIP. : 197012312000031021 NIP. : 196505052005012002

Tanda tangan : …………………………… Tanda tangan : ……………………………

2. Nama : FATHULLAH, S.Ag
NIP. : 197410092006041013

Tanda tangan : ……………………………

3. Nama : RATMAN,.A.Ma
NIP. : 197012312000031021

Tanda tangan : ……………………………