HUBUNGAN DATA DENGAN PROSES KEPERAWATAN

Raihanah Azhari

Latar Belakang

Proses keperawatan adalah sarana atau alat yang digunakan oleh seorang perawat dalam
bekerja dan tata cara pelaksanaanya tidak boleh dipisahpisah antara tahap pertama, kedua,
ketiga dan seterusnya. Tahap pertama pengkajian, tahap kedua menegakkan diagnosa
keperawatan, tahap ketiga menyusun rencana keperawatan yang mengarah kepada
penanganan diagnosa keperawatan, tahap keempat diimplementasikan dan tahap kelima atau
tahap terakhir adalah evaluasi. Orientasi dari pelayanan asuhan keperawatan adalah pada
pencapaian tujuan asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan yang telah ditetapkan dalam
perencanaan keperawatan telah tercapai (Budiono, 2016)

Pada proses keperawatan yang pertama ialah tahap pengkajian. Tahap pengkajian inilah yang
membuat perawat dapat mengumpulkan data, melakukan pengelompokan data, validasi data,
dan mendokumentasikan data pasien. Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi
kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain. Kesalahan identifikasi
pasien dapat berakibat fatal, misalnya kematian dan sebagai pemicu kesalahan lainnya.

Dalam komunikasi terapeutik terdapat teknik-teknik agar kita dapat berbicara kepada klien
dengan benar dan mendapatkan informasi dari klien untuk proses penyembuhan. Fungsi
tersebut sesuai dengan fungsi proses keperawatan sebagai alat untuk mengenal masalah klien.

Perawat harus mempunyai sikap positif dalam melakukan pengidentifikasian pasien dan
harus menyadari pentingnya ketepatan identifikasi. Disamping untuk keamanan pasien,
perawat menyadari ketepatan identifikasi juga merupakan bentuk perlindungan pada petugas
karena semakin meningkatnya kesadaran hukum masyarakat.

Tenaga perawat merupakan tenaga profesional yang berperan penting dalam fungsi rumah
sakit. Hal tersebut didasarkan atas jumlah tenaga perawat sebagai porsi terbesar didalam
pelayanan rumah sakit. Dalam menjalankan fungsinya, perawat merupakan staf yang
memiliki kontak terbanyak dengan pasien. Perawat juga merupakan bagian dari suatu tim,
yang didalamnya terdapat berbagai profesional lain seperti dokter. Luasnya peran perawat
memungkinkannya terjadinya risiko kesalahan pelayanan. Hal-hal tersebut menempatkan
peran perawat sebagai komponen penting dalam pelaporan kesalahan pelayanan dalam
pengembangan program keselamatan pasien di rumah sakit.

Lembaga Nasional Keselamatan pasien di Inggris tahun 2003-2005 melaporkan 236 kejadian
near miss berhubungan dengan kehilangan gelang identitas dan informasi yang salah pada
gelang identitas (Anggreini, 2014).
Metode

Metode yang digunakan ialah literatur review yang didapatkan dari berbagai sumber jurnal,
text book, dan penelitian sebelumnya. Tidak dilakukan langsung di lapangan, hanya
mengumpulkan informasi-informasi yang didapatkan. Sumber yang digunakan merupakan
karya ilmiah yang dibuat dalam 8 tahun terakhir. Penulisan ini dilakukan dengan cara
mengumpulkan 10 referensi terpercaya dan akurat, kemudian penulis menganalisis lalu
menyimpulkan hasil pemikiran dari 10 referensi tersebut.

Hasil

Berdasarkan hasil pencarian literature review dengan menganalis jurnal, ebook, dan text book
didapatkan bahwa pada proses pengkajian keperawatan pada tahap pengumpulan data dapat
menggunakan metode pengumpulan data, agar pada saat meberikan asuhan keperawatan
kepada pasien perawat tidak sulit mengumpulkan data dari pasien. Setelah menganalis jurnal
dan text book juga didapatkan bahwa perawat di rumah sakit lebih mudah pada saat
mengumpulkan data dengan menggunakan metode pengumpulan data.

Dalam metode yang digunakan juga didapatkan hasil tentang proses keperawatan, langkah-
langkah proses keperawatan, jenis dan sumber data, metode pengumpulan data, dan tentang
dokumentasi.

Metode pengumpulan data yang digunakan di rumah sakit yaitu: observasi, wawancara, dan
pemeriksaan. Perawat juga ada yang menggunakan ketiganya secara sekaligus agar
pengumpulan data lebih mudah dan hasilnya lebih akurat dan sistematis. Data yang diperoleh
pada saat melakukan pengumpulan data dengan menggunakan metode adalah data subjektif
dan data objektif. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari pasien yaitu suatu pendapat
pasien bagaimana kesehatannya saat ini, data ini tidak bisa ditentukan oleh perawat atau
berdasarkan kesimpulan yang dilihat dari fisik pasien saja tidak bertanya langsung. Kemudian
ada yang namanya data objektif, data ini merupakan data yang diperoleh dangan cara
mengobservasi.

Metode yang pertama menurut hasil yang dianalisi dari jurnal adalah observasi yang
merupakan pengumpulan data dengan menggunakan panca indera. Kemudian metod yang
kedua wawancara, wawancara ini adalah perawat turun langsung bertanya ke pasiennya
apabila tidak bisa menjawab maka perawat boleh bertanya ke pendamping pasien. dan
metode yang ketiga adalah pemeriksaan, pemeiksaan disini adalah segala sesuatu yang harus
diperiksa terlebih dahulu agar hasilnya akurat dan perawat yang menetukan diagnose
keperawatan lebih mudah.

Perawat tidak selalu mencatat dan melaporkan adanya kesalahan identifikasi atau
ketidaktepatan pelaksanaan prosedur identifikasi. Kesalahan yang paling sering ditemukan
adalah kekeliruan ejaan penulisan nama.

Walaupun kekeliruan ejaan penulisan nama terlihat sangat sepele, bisa saja menimbulkan
akibat yang fatal. Kekeliruan nama tidak hanya terdapat pada gelang pasien, bisa juga
terdapat pada resep obat yang diberikan, dan hasil diagnosis.
Kesalahan identifikasi pasien dapat berakibat fatal, misalnya kematian dan sebagai pemicu
kesalahan lainnya.

Berbagai bentuk kesalahan identifikasi pasien tersebut meliputi pemberian obat pada pasien
yang salah, pembedahan pada pasien yang salah, pemeriksaan patologi anatomi pada pasien
yang salah, pemeriksaan imaging pada pasien yang salah, pemberian tranfusi pada pasien
yang salah, pengambilan spesimen pada pasien yang salah. Hal tersebut dapat terjadi pada
pelayanan kesehatan (Anggraeni, 2014).

Pembahasan

Proses keperawatan adalah suatu cara atau metode yang sistematis dalam memberikan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan bekerjasama dengan pasien (induvidu,
keluarga, masyarakat) yang bertujuan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan dengan
melakukan pengkajian, menentukan diagnosa, merencanakan tindakan yang akan dilakukan,
melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan
dengan berfokus pada pasien, berorientasi pada tujuan yang telah ditetapkan bersama.

Menurut Craven dan Hirnle bahwa proses keperawatan memiliki enam fase yaitu: pengkajian,
diagnosa, tujuan, rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi.

Langkah 1 ( pengkajian ) : Mengumpulkan data, pengelompokan/mengatur data, validasi

data, mendokumentasikan data.

Langkah 2 ( diagnosa kesehatan, resiko, kekuatan ) : Menganalisa data, pengidentifikasian

masalah, merumuskan pernyataan, diagnosa keperawatan.

Langkah 3 ( perencanaan diharapkan ) : Memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan/

hasil, memilih intervensi keperawatan, menulis rencana keperawatan.

Langkah 4 ( implementasi ) : Mengkaji kembali pasien, menentukan bantuan,

mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan, melakukan supervesi keperawatan,
mendokumentasikan tindakan keperawatan.

Langkah 5 ( evaluasi akhir ) : Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil,

membandingkan data dengan menghubungkan tindakan keperawatan dengan tujuan/hasil
menarik kesimpulan tentang status masalah, melanjutkan memodifikasi/mengakhiri rencana
asuhan keperawatan.

Tujuan umum dari proses keperawatan adalah peningkatan kualitas asuhan keperawatan.
Adanya proses keperawatan akan menciptakan pelayanan asuhan keperawatan yang
berkualitas dengan indikator teratasinya semua masalah yang terkait dengan kebutuhan dasar
manusianya klien. Adapun tujuan khususnya dalah sebagai berikut.
1. Teridentifikasinya masalah-masalah terkait kebutuhan dasar manusianya klien.
2. Dapat menentukan diagnosa keperawatan.
3. Tersusunnya perencanaan keperawatan yang tepat untuk mengatasi diagnosa keperawatan.
4. Terlaksananya tindakan-tindakan keperawatan secara tepat dan terencana.
5. Diketahuinya perkembangan klien.
6. Dapat ditentukannya tingkat keberhasilan asuhan keperawatan.

Pada proses keperawatan yang pertama ialah tahap pengkajian. Tahap pengkajian inilah yang
membuat perawat dapat mengumpulkan data, melakukan pengelompokan data, validasi data,
dan mendokumentasikan data pasien. Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi
kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain. Kesalahan identifikasi
pasien dapat berakibat fatal, misalnya kematian dan sebagai pemicu kesalahan lainnya.

Faktor pendorong perawat melakukan proses pengkajian keperawatan antara lain: tahap
proses keperawatan yang harus dijalankan dan prosedur tetap rumah sakit dalam menerima
pasien baru. Melakukan pengkajian adalah proses pertama yang dilakukan sebelum dapat
melakukan asuhan keperawatan pada pasien (AlfaroLeFevre, 1994).

Peneliti menyimpulkan ada empat manfaat melakukan pengkajian yaitu kepuasan bagi
perawat, menambah pengetahuan perawat, menentukan diagnosa pasien, dan mengetahui
perkembangan pasien.

Faktor-faktor penghambat pelaksanaan proses pengkajian keperawatan yaitu kurangnya

kemampuan perawat mengumpulkan data pengkajian yang komperhensif, enggan mengkaji,
beban kerja yang tinggi, dan mengkaji itu memakan waktu.

Metode pengumpulan data yang digunakan di rumah sakit yaitu: observasi, wawancara, dan
pemeriksaan. Perawat juga ada yang menggunakan ketiganya secara sekaligus agar
pengumpulan data lebih mudah dan hasilnya lebih akurat dan sistematis. Data yang diperoleh
pada saat melakukan pengumpulan data dengan menggunakan metode adalah data subjektif
dan data objektif. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari pasien yaitu suatu pendapat
pasien bagaimana kesehatannya saat ini, data ini tidak bisa ditentukan oleh perawat atau
berdasarkan kesimpulan yang dilihat dari fisik pasien saja tidak bertanya langsung. Kemudian
ada yang namanya data objektif, data ini merupakan data yang diperoleh dangan cara
mengobservasi.

Metode yang pertama menurut hasil yang dianalisi dari jurnal adalah observasi yang
merupakan pengumpulan data dengan menggunakan panca indera. Kemudian metod yang
kedua wawancara, wawancara ini adalah perawat turun langsung bertanya ke pasiennya
apabila tidak bisa menjawab maka perawat boleh bertanya ke pendamping pasien. dan
metode yang ketiga adalah pemeriksaan, pemeiksaan disini adalah segala sesuatu yang harus
diperiksa terlebih dahulu agar hasilnya akurat dan perawat yang menetukan diagnose
keperawatan lebih mudah.

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.
Identitas pasien dicetak pada stiker yang selanjutnya akan ditempelkan pada gelang identitas
pasien dan formulir permintaan pemeriksaan penunjang. Identitas pasien yang tertera di stiker
terdiri dari empat identitas yang meliputi nama, alamat, tanggal lahir dan no rekam medis
pasien. Identitas yang dimaksud 100 persen harus berdasarkan bukti kartu identitas pasien.

Gelang identitas dibedakan dengan kriteria sebagai berikut: gelang berwarna merah muda
digunakan pada pasien wanita, gelang warna biru digunakan pada pasien laki-laki, gelang
warna putih untuk bayi baru lahir yang belum jelas atau belum dapat dipastikan jenis
kelaminnya, kancing warna merah sebagai tanda alergi terhadap suatu obat atau bahan
makanan tertentu, kancing warna kuning untuk penanda pada pasien yang memiliki risiko
jatuh, kancing ungu untuk pasien 'do not resuscitate' (DNR) dan stiker berwarna coklat untuk
pasien dengan nama sama dan dirawat diruang yang sama.

Dalam melakukan pengkajian kita mengenal data itu menjadi 2 yaitu data subjektif dan data
objektif. a. Data Subjektif , diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan tehnik
wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta riwayat keperawatan.
Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap status kesehatannya.
b. Data Objektif , diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data obyektif berupa: status
kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah
potensial, dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang diperoleh dari hasil pengkajian
seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data yang
lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien.

Perawat harus memperoleh data yang akurat dan terukur. Jika data yang tidak sesuai dengan
yang diharapkan, maka perawat sebaiknya memvalidasi data dengan melakukan wawancara
ulang langsung dengan pasiennya. Data dalam pengkajian juga harus relevan dengan kondisi
pasien saat ini. Pendokumentasian data yang dikumpulkan memakan waktu cukup lama untuk
mengidentifikasi data, untuk itu perawat perlu mengantisipasinya dengan membuat catatan
ringkas dan jelas yang menggambarkan kondisi pasien saat ini.

Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian, metode yang digunakan adalah komunikasi
yang efektif, observasi dan pemeriksaan fisik.

a. Komunikasi yang efektif

Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan komunikasi terapeutik
merupakan upaya mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk
dapat memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap keluhan
pasien, adapun unsur yang menjadi pendengar yang aktif adalah:

1) Mengurangi hambatan dalam berkomunikasi

2) Memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya dengan

keluhan yang dialami oleh pasien

3) Mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien

4) Memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya, bersikap empati
dan hindari untuk interupsi.

5) Berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien.

Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan lebih komprehensif.
Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi data yang baik
adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara,
pertahankan kontak mata serta mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa.

b. Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan data ini
perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan
pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut
mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual.

c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berbarengan dengan wawancara, yang menjadi fokus perawat
pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien. Misalnya pasien mengeluh sakit
jantung, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam
melaksanakan kegiatan sehari-hari. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk
menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data
dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan.

Kesalahan identifikasi pasien dapat berakibat fatal, misalnya kematian dan sebagai pemicu
kesalahan lainnya.

Menurut peneliti, faktor kerjasama tim sangat penting bagi manajer dan supervisor untuk
memahami bagaimana kerja tim dapat dikembangkan untuk memastikan keselamatan pasien
terutama pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien. Kerja sama tim yang baik dapat
membantu mengurangi masalah keselamatan pasien, dapat meningkatkan motivasi anggota
tim, kesejahteraan, serta viabilitas tim dan sejauh mana tim akan berfungsi dari waktu ke
waktu (Bower et al, 2003). Hal ini sangat penting bagi manajer dan supervisor untuk
memahami bagaimana kerja tim dapatdikembangkan untuk memastikan keselamatan pasien.

Dokumentasi juga penting keakuratannya dalam proses keperawatan. Dalam Patricia (2005),
responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan penting dibuatnya
dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggungjawab
perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan kontiunitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan
evaluasi klien.

American Nurses Association menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan sebagai

berikut: “Perawat bertanggungjawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status
kesehatan klien, menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk mencapai
tujuan perawatan, mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan
perawatan dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan”
Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam
pelayanan keperawatan yang komprehensif. Kualitas pelayanan tim keperawatan dapat diukur
melalui kelengkapan dokumen perawatan yang ada. Mengingat pentingnya dokumentasi
keperawatan dalam menjamin terselenggaranya pelayanan keperawatan yang komprehensif, maka
pada kegiatan belajar ini akan Anda pelajari beberapa model dokumentasi, yang dalam
pelaksanaannya penggunaan model ini didasarkan pada karakteristik tatanan pelayanan yang
diharapkan. Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapan proses asuhan.

Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk
mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat catatan
tentang respons kesehatan klien. Dengan demikian hasil pengkajian sangat mendukung untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat.

Penutup

Pelaksanaan sistem identifikasi pasien di rumah sakit tempat studi secara struktur sudah baik
yang didasarkan pada visi, misi dan strategi dengan dilengkapi kebijakan, pedoman, panduan
serta prosedur yang lengkap, namun kurang optimal pada supervisi terhadap pelaksanaan
prosedur identifikasi terutama pada shift sore dan malam hari.

Pembudayaan terhadap keselamatan pasien perlu terus ditingkatkan untuk meningkatkan

kesadaran staf dalam mencatat dan melaporkan adanya insiden keselamatan termasuk
ketidakpatuhan staf. Beberapa saran perbaikan yang bisa dilakukan dalam rangka lebih
mengoptimalkan penerapan sistem identifikasi pasien adalah: mengoptimalkan peran
supervisi keperawatan, pengoptimalan sistem pelaporan, meningkatkan budaya safety kepada
seluruh staf termasuk pada staf medis.

Daftar Pustaka

Amalia,Endra, dkk. (2018). Faktor Faktor Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan di Instalasi Rawat Inap RSUD Lubuk Sikaping. Jurnal Kesehatan Perintis
Vol.1, (No.1)

Anggraeni, dkk. (2014). Evaluasi Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien di Instalasi Rawat
Inap Rumah Sakit. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 28, (Suplemen No.1)

Budiono. (2016). Konsep Dasar Keperawatan . Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia

Cahyono, A. (2015). Hubungan Karakteristik dan Tingkat Pengetahuan Perawat Terhadap

Pengelolaan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. Jurnal Ilmiah WIDYA Vol. 3, (No.2) Hal.
97-99

Mugianti,Sri. (2016). Manajemen dan Kepemimpinan dalam Praktek Keperawatan.

KEMENKES

Olfah, Yustiana & Abdul Ghofur. ( 2016 ). Dokumentasi Keperawatan. KEMENKES

Rutami & Setiawan (2012). Pelaksanaan Proses Pengkajian Keperawatan di Ruang Rawat
Inap RSUP H. Adam Malik Medan. Jurnal Keperawatan Vol.1,(No.2).

Setiadi. (2012). Konsep dan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.

Simamora,R. H. (2019). Development of Guidelines for Applying approciate Patient

Identification to Achieve Patient Safety Goal INC2019 12th International Nursing
Conference. 2019.10 455-455 (1 pages) UCI(KEPA) : I410-ECN-0101-2019-512-001224337

Simamora. R. H. (2008). The Correlation of Ward Chief’s Giving Direction and Command
and The Performance of On-duty Nurses at Jember dr.Subandi General Hospital Inpatient
Wards. Jurnal Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, (https://fkm.unair.ac.id/jurnal-
administr)

Swastikarini,dkk. (2019). Analisis Faktor Faktor yang Berhubungan dengan Pelaksanaan

Ketepatan Identifikasi Pasien oleh Perawat Pelaksana. Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume
9 No 2, Hal 125 – 13

Tutiany,dkk. (2017). Manajemen Keselamatan Pasien. KEMENKES