KUESIONER SURVEY PROSES PERENCANAAN-2019

Dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah proses perencanaan, kami mohon kesediaan
bapak/ibu untuk meluangkan waktu sejenak untuk mengisi kuesioner ini. Tidak ada jawaban yang
benar salah dan sesuai dengan kode etik penelitian, maka semua data dijamin kerahasiaanya. Saya
berharap Bapak/Ibu dapat menjawab dengan terbuka dan sejujur-jujurnya, karena kuesioner ini
sebagai bahan pertimbangan dalam penyusunan produk perencanaan di Kelurahan Sambirejo.

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Pertanyaan yang berupa pilihan, dimohon memilih jawaban yang paling sesuai dengan kondisi
yang sesungguhnya dengan cara melingkari pada pilihan yang tersedia.
2. Pertanyaan yang berupa isian harap diisi pada tempat yang disediakan.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. RT/RW :
4. No. HP :

EKONOMI DAN KETENAGAKERJAAN

No Pertanyaan Jawaban
5. Jumlah Warga di RW/RT anda? ... Jiwa
6. Ada berapa warga yang tergolong tidak mampu? ... Jiwa
Ada berapa warga yang belum memiliki pekerjaan/
7. ... Jiwa
menganggur?
8. Rata-rata penghasilan warga tiap bulan? ... Rupiah
Adakah industri rumah tangga di RT/RW? Ya Tidak
9.
Jika YA, bisa sebutkan apa? ...
Adakah industri yang terbilang cukup besar di RT/RW? Ya Tidak
10.
Jika YA, bisa sebutkan apa? ...
... Buruh
... Petani
11. Mayoritas penduduk bekerja sebagai apa? Bisa diurutkan? ... PNS
... Wiraswata/Pengusaha
... DLL
Rata-rata masyarakat bekerja di dalam Kelurahan atau di
12. Dalam Luar
luar Kelurahan?
13. Apakah jarak RW/RT anda jauh dari pasar terdekat? Dekat Sedang Jauh
 ... Sebanyak ... Orang
Adakah warga anda yang menjadi anggota PARPOL? Partai
14. ... Sebanyak ... Orang
apa dan berapa banyak?
... Sebanyak ... Orang
DEMOGRAFI
No Pertanyaan Jawaban
1. Jumlah Penduduk di RT/RW? ... Jiwa
2. Jumlah Penduduk Wanita dan Laki-laki ... Laki-laki ... Perempuan
3. Jumlah kelahiran dan kematian di tahun ini ... Kelahiran ... Kematian
4. Jumlah penduduk yang datang dan pindah ... Datang ... Pindah
5. Berapa Jumlah Penduduk lokal dan asing ... Lokal ... Asing
6. Berapa usia rata-rata penduduk yg menikah? ... Jiwa
7. Berapa usia rata-rata penduduk yg bekerja? ... Jiwa
8. Berapa rata-rata jumlah anak yang dilahirkan? ... Jiwa
Perguruan
9. Rata-rata jenjang pendidikan yang ditempuh SD SMP SMA
Tinggi

SOSIAL BUDAYA
No. Pertanyaan Jawaban
Kegiatan Masyarakat apa saja yang ada di
1. Utama ... Lainnya ...
RW/RT anda?
Seberapa sering kegiatan sosial ini di
2. Sering Jarang Tidak Pernah
lakukan?
Berapa tingkat partisipasi masyarakat Sangat Kuran Sangat
3. Cukup Baik
dalam mengikuti kegiatan sosial tersebut? Kurang g Baik
Dimana tempat kegiatan tersebut
4. ...
dilakukan?
Jenis budaya/ kegiatan sosial apa saja yang
5. ...
ada di RW/RT anda?
Apakah masyarakat disini masih
6. Ya Cukup Tidak
mempertahankan budaya yang ada di sini?
Apakah hubungan antar tetangga anda Sangat Kuran Sangat
7. Cukup Baik
baik? Kurang g Baik
Apakah ada kegiatan poskambling di
8. Ada Tidak
RW/RT anda?
Seberapa sering kegiatan SISKAMLING
9. Sering Jarang Tidak Pernah
dilakukan?
10. Apakah ada kegiatan PKK di RW/RT anda? Ada Tidak
11. Seberapa sering kegiatan PKK di lakukan? Sering Jarang Tidak Pernah
Ada,
12. Apakah ada kegiatan tahunan di RW/RT? ... orang Tidak
Sebanyak
 Ada,
13. Adakah PKK di RW/RT anda? ... orang Tidak
Sebanyak
Ada,
14. Adakah Karang Taruna di RW/RT anda? ... orang Tidak
Sebanyak
Adakah Yayasan/Panti Asuhan di RW/RT Ada,
15. ... orang Tidak
anda? Sebanyak
Seberapa sering anda menggunakan Terkadan Sangat
16. Selalu Sering Jarang
kendaraan umum g Jarang
Jumlah manula diRW anda ada berapa?
17. ...
( 64 tahun ke atas)
Berapa jumlah usaha rumahan yang ada di
18. ...
RW anda?
Berapa jumlah usia sekolah yang ada di
19. ...
RW anda?

FISIK, LINGKUNGAN, DAN SUMBER DAYA

No. Pertanyaan Jawaban
1. Berapa hektar luas wilayah RT Bapak/ibu? ... Km
Berapa jumlah unit bangunan rumah tinggal di
2. ...
wilayah RT Bapak/Ibu?
Bagaimana kondisi lingkungan di wilayah Sangat Cukup Sangat
3. Baik Buruk
bapak/ibu? Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
4. bagaimana kualitas air di wilayah bapak / ibu? Baik Buruk
Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
5. bagaimana ketersediaan sumber air bersih? Baik Buruk
Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
6. darimana sumber air bersih diperoleh? Baik Buruk
Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
7. bagaimana kondisi saluran air/selokan RT ? Baik Buruk
Baik Baik Buruk
bagaimana pengelolaan sampah di wilayah Sangat Cukup Sangat
8. Baik Buruk
bapak / ibu? Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
9. Bagaimana kondisi sungai sekitar Baik Buruk
Baik Baik Buruk
10. Apa masalah lingkungan di wilayah Bapak/ibu? ...
Adakah pencemaran yang terjadi di wilayah
11. ...
Bapak/ibu?
12. faktor apa yang menjadi penyebab pencemaran? ...
Kejadian bencana alam yang paling utama, di
13. ...
wilayah Bapak/ibu dalam 5-10 tahun terakhir?
FASILITAS, INFRASTUKTUR, GUNA LAHAN DAN PERUMAHAN
No. Pertanyaan Jawaban
1. Faktor apa yang menjadi penyebab pencemaran? ...
Kejadian bencana alam yang paling utama, di
2. ...
wilayah Bapak/ibu dalam 5-10 tahun terakhir?
Sangat Cukup Buru Sangat
3. Apakah Fasilitas Peribadatan sudah mencukupi ? Baik
Baik Baik k Buruk
Apakah sudah terdapat fasilitas olahraga di Sangat Cukup Buru Sangat
4. Baik
kelurahan ini? Baik Baik k Buruk
Sangat Cukup Buru Sangat
5. Apakah Prasarana Jalan sudah memadai ? Baik
Baik Baik k Buruk
Sangat Cukup Buru Sangat
6. Apakah TPS sudah tersedia dengan baik ? Baik
Baik Baik k Buruk
Sangat Cukup Buru Sangat
7. Apakah sarana Transportasi sudah memadai ? Baik
Baik Baik k Buruk
Sangat Cukup Buru Sangat
8. Apakah aliran air bersih berjalan dengan lancar ? Baik
Baik Baik k Buruk
9. Berapa jarak antara TPS dengan rumah anda? < 1km 1km - 5km 1km - 5km
10. Berapa jarak rata-rata rumah anak ke sekolah? < 1km 1km - 5km 1km - 5km
Apakah yang menjadi masalah utama dari Air Kenakalan
11. Sampah ...
kelurahan Sambirejo ? Bersih Remaja
Apakah kelurahan sambirejo membutuhkan
12. Ya Tidak
Ruang Terbuka Hijau ( taman )?
16-
13. berapakah Jumlah WC Umum di Kelurahan ini ? <5 5-10 11-15 >20
20
16-
14. berapakah Jumlah Jamban di Kelurahan ini ? <5 5-10 11-15 >20
20
 KUESIONER SURVEY PROSES PERENCANAAN-2019

Dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah proses perencanaan, kami mohon kesediaan bapak/ibu
untuk meluangkan waktu sejenak untuk mengisi kuesioner ini. Tidak ada jawaban yang benar salah
dan sesuai dengan kode etik penelitian, maka semua data dijamin kerahasiaanya. Saya berharap
Bapak/Ibu dapat menjawab dengan terbuka dan sejujur-jujurnya, karena kuesioner ini sebagai
bahan pertimbangan dalam penyusunan produk perencanaan di Kelurahan Sambirejo.

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Pertanyaan yang berupa pilihan, dimohon memilih jawaban yang paling sesuai dengan kondisi
yang sesungguhnya dengan cara melingkari pada pilihan yang tersedia.
2. Pertanyaan yang berupa isian harap diisi pada tempat yang disediakan.

1
IDENTITAS RESPONDEN 1.1. Nama : 1.2. Gender
1.3.
L P
1.4. Usia : Tahun 1.5. No kontak :
1.5. Pekerjaan : Pegawai Negeri Pegawai swasta Wiraswasta Tidak bekerja

EKONOMI DAN KETENAGAKERJAAN

No Pertanyaan
Apakah penghasilan yang anda peroleh dapat memenuhi kebutuhan
1 Ya Tidak
sehari-hari?
2 Apakah anda memiliki penghasilan sampingan? Ya Tidak
Apakah anda memiliki kendaraan pribadi?
3 Roda 2 ... Buah
Roda 4 ... Buah
Dimanakah biasanya anda berbelanja dalam memenuhi kebutuhan
4 ...
sehari-hari?

SOSIAL BUDAYA
No. Pertanyaan Jawaban
Kegiatan Masyarakat apa saja yang ada di Lainny
1. Utama ... ...
RW/RT anda? a
Seberapa sering kegiatan sosial ini di
2. Sering Jarang Tidak Pernah
lakukan?
Berapa tingkat partisipasi masyarakat Sangat Sangat
3. Kurang Cukup Baik
dalam mengikuti kegiatan sosial tersebut? Kurang Baik
 Dimana tempat kegiatan tersebut
4. ...
dilakukan?
Jenis budaya/ kegiatan sosial apa saja yang
5. ...
ada di RW/RT anda?
Apakah masyarakat disini masih
6. Ya Cukup Tidak
mempertahankan budaya yang ada di sini?
Apakah hubungan antar tetangga anda Sangat Sangat
7. Kurang Cukup Baik
baik? Kurang Baik
Apakah ada kegiatan poskambling di
8. Ada Tidak
RW/RT anda?
Seberapa sering kegiatan SISKAMLING
9. Sering Jarang Tidak Pernah
dilakukan?
10. Apakah ada kegiatan PKK di RW/RT anda? Ada Tidak
11. Seberapa sering kegiatan PKK di lakukan? Sering Jarang Tidak Pernah
Ada,
12. Apakah ada kegiatan tahunan di RW/RT? ... orang Tidak
Sebanyak
Ada,
13. Adakah PKK di RW/RT anda? ... orang Tidak
Sebanyak
Ada,
14. Adakah Karang Taruna di RW/RT anda? ... orang Tidak
Sebanyak
Adakah Yayasan/Panti Asuhan di RW/RT Ada,
15. ... orang Tidak
anda? Sebanyak
Seberapa sering anda menggunakan Sangat
16. Selalu Sering Terkadang Jarang
kendaraan umum Jarang
Jumlah manula diRW anda ada berapa?
17. ...
( 64 tahun ke atas)
Berapa jumlah usaha rumahan yang ada di
18. ...
RW anda?
Berapa jumlah usia sekolah yang ada di
19. ...
RW anda?

FISIK LINGKUNGAN DAN SUMBER DAYA

No. Pertanyaan Jawaban
Bagaimana kondisi lingkungan di wilayah Sangat Cukup Sangat
1. Baik Buruk
bapak/ibu? Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
2. bagaimana kualitas air di wilayah bapak / ibu? Baik Buruk
Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
3. bagaimana ketersediaan sumber air bersih? Baik Buruk
Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
4. darimana sumber air bersih diperoleh? Baik Buruk
Baik Baik Buruk
 Sangat Cukup Sangat
5. bagaimana kondisi saluran air/selokan RT ? Baik Buruk
Baik Baik Buruk
bagaimana pengelolaan sampah di wilayah Sangat Cukup Sangat
6. Baik Buruk
bapak / ibu? Baik Baik Buruk
Sangat Cukup Sangat
7. Bagaimana kondisi sungai sekitar Baik Buruk
Baik Baik Buruk
8. Apa masalah lingkungan di wilayah Bapak/ibu? ...
Adakah pencemaran yang terjadi di wilayah
9. ...
Bapak/ibu?
10. faktor apa yang menjadi penyebab pencemaran? ...
Kejadian bencana alam yang paling utama, di
11. ...
wilayah Bapak/ibu dalam 5-10 tahun terakhir?

FASILITAS, INFRASTUKTUR, GUNA LAHAN DAN PERUMAHAN

No. Pertanyaan Jawaban
1. Faktor apa yang menjadi penyebab pencemaran? ...
Kejadian bencana alam yang paling utama, di
2. ...
wilayah Bapak/ibu dalam 5-10 tahun terakhir?
Sangat Cukup Buru Sangat
3. Apakah Fasilitas Peribadatan sudah mencukupi ? Baik
Baik Baik k Buruk
Apakah sudah terdapat fasilitas olahraga di Sangat Cukup Buru Sangat
4. Baik
kelurahan ini? Baik Baik k Buruk
Sangat Cukup Buru Sangat
5. Apakah Prasarana Jalan sudah memadai ? Baik
Baik Baik k Buruk
Sangat Cukup Buru Sangat
6. Apakah TPS sudah tersedia dengan baik ? Baik
Baik Baik k Buruk
Sangat Cukup Buru Sangat
7. Apakah sarana Transportasi sudah memadai ? Baik
Baik Baik k Buruk
Sangat Cukup Buru Sangat
8. Apakah aliran air bersih berjalan dengan lancar ? Baik
Baik Baik k Buruk
9. Berapa jarak antara TPS dengan rumah anda? < 1km 1km - 5km 1km - 5km
10. Berapa jarak rata-rata rumah anak ke sekolah? < 1km 1km - 5km 1km - 5km
Apakah yang menjadi masalah utama dari Air Kenakalan
11. Sampah ...
kelurahan Sambirejo ? Bersih Remaja
Apakah kelurahan sambirejo membutuhkan
12. Ya Tidak
Ruang Terbuka Hijau ( taman )?
16-
13. berapakah Jumlah WC Umum di Kelurahan ini ? <5 5-10 11-15 >20
20
16-
14. berapakah Jumlah Jamban di Kelurahan ini ? <5 5-10 11-15 >20
20