CEK LIST DOKUMEN PENGAJUAN PENCAIRAN

BELANJA HIBAH BOP PAUD TAHAP ….

TAHUN 2021
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN DEMAK

NOMOR URUT DI SK BENDEL 1

NAMA INSTANSI / BADAN / LEMBAGA /
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

JALAN
RT. RW.
ALAMAT LENGKAP
KEL. / DESA
KECAMATAN
NOMOR TELEPON / HP
TANGGAL DAN NOMOR SURAT
TGL. NO.
PENGAJUAN PERMOHONAN PENCAIRAN

KEGIATAN

Persyaratan NO DOKUMEN ADA TIDAK

Kelengkapan (I) HIBAH BERUPA UANG
1 Surat Permohonan Pencairan dari Penerima Hibah
Dokumen
Pencairan 2 Naskah Perjanjian Hibah Derah ( NPHD )
3 Surat Pakta Integritas
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5 Rincian Rencana Penggunaan Hibah

6 Rincian Anggaran Biaya ( RAB )

7 Kuitansi
8 Berita Acara Serah Terima ( BAST )
9 Fotokopi KTP atas nama pimpinan dan bendahara
penerima hibah
10 Fotokopi Rekening Bank yang masih aktif

11 Salinan Statement (Rekening Koran Tabungan)

12 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
SK Susunan Kepengurusan atau Dokumen yang lain
13
yang sah yang menunjukan kepengurusan lembaga
Salinan/Fotocopy SK Bupati tentang Daftar Penerima
14 Hibah dan Bantuan Sosial dilengkapi lampirannya
(nama penerima di stabilo)
Foto copy lembar Disposisi proposal awal dari Bupati
15
dan Kadinas
16 Usulan Tertulis Permohonan Hibah (Proposal Awal)

VERIFIKATOR
KET :
TANGGAL PARAF
KA. SUB. BAG KEUANGAN

PELAKSANA
 CEK LIST DOKUMEN PENGAJUAN PENCAIRAN
BELANJA HIBAH BOP PAUD TAHAP ….
TAHUN 2021
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN DEMAK

NOMOR URUT DI SK BENDEL 2

NAMA INSTANSI / BADAN / LEMBAGA /
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

JALAN
RT. RW.
ALAMAT LENGKAP
KEL. / DESA
KECAMATAN
NOMOR TELEPON / HP
TANGGAL DAN NOMOR SURAT
TGL. NO.
PENGAJUAN PERMOHONAN PENCAIRAN

KEGIATAN

Persyaratan NO DOKUMEN ADA TIDAK

Kelengkapan (I) HIBAH BERUPA UANG
Dokumen 1 Surat Permohonan Pencairan dari Penerima Hibah
Pencairan 2 Naskah Perjanjian Hibah Derah ( NPHD )
3 Surat Pakta Integritas
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5 Rincian Rencana Penggunaan Hibah
6 Rincian Anggaran Biaya ( RAB ) dan Desain Gambar
Kerja Kegiatan
7 Kuitansi
8 Berita Acara Serah Terima ( BAST )
9 Fotokopi KTP atas nama pimpinan dan bendahara
penerima hibah
10 Fotokopi Rekening Bank yang masih aktif
11 Salinan Statement ( Rekening Koran Tabungan )
12 Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
13 SK Susunan Kepengurusan atau Dokumen yang lain
yang sah yang menunjukan kepengurusan lembag
Salinan/Fotocopy SK Bupati tentang Daftar Penerima
14 Hibah dan Bantuan Sosial dilengkapi lampirannya
(nama penerima di stabilo)

15 Foto copy lembar Disposisi proposal awal dari Bupati

dan Kepala Dinas
16 Usulan Tertulis Permohonan Hibah ( Proposal Awal )

VERIFIKATOR
KET :
TANGGAL PARAF
KA. SUB. BAG KEUANGAN

PELAKSANA