SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua / Wali* : ..............................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Benar Orang Tua / Wali* dari :

Nama Siswa : ..............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Kelas : ............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU *, anak saya di
vaksin.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Dumai, ................................
Orang Tua / Wali*

.....................................
(Nama dan tanda tangan)

*) coret yang tidak perlu