STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, AA. Sp.M

Disusun oleh :

Alessandra Nidia

1865050067

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 23 NOVEMBER – 12 DESEMNBER 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2020
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Alessandra Nidia

Nim : 1865050067
Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, AA. Sp.M

Tanggal Ujian : Senin, 07 Desember 2020

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Alamat : Jalan Buluh No.54 RT 006 RW 001, Balekambang, Kramat

Jati, Jakarta Timur

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa
Status : Menikah
II. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Penglihatan Buram pada mata kiri dan kanan sejak 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan Pengelihatan buram pada mata
kiri dan kanan sejak ± 1 tahun yang lalu, Awalnya ± 1 tahun yang lalu pasien merasa
penglihatannya buram seperti berawan atau berkabut pada mata sebelah kiri, namun ± 8
bulan terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kanan juga terasa buram dan berkabut.
Kabut yang dirasakan semakin lama semakin tebal hingga pasien sulit melihat baik dekat
maupun jauh. kemudian pengelihatan makin lama makin buram, Pada mata kiri
pengelihatan sekarang semakin tidak dapat melihat jarak dekat maupun jarak jauh dan
hanya dapat melihat cahaya. Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus. Rasa sakit dan
merah pada kedua mata disangkal.

Sebelumnya pasien sempat berobat ke Poli Mata Primer Jatinegara dan

didiagnosis katarak pada kedua mata pasien. Sempat di jadwalkan operasi katarak di Rs
Primer Jatinegara namun pasien menolak. Riwayat Hipertensi (+) sejak ± 1 tahun yang
lalu dan mengkonsumsi obat candesartan 1x 16 mg, Riwayat Diabetes Mellitus (+) sejak
± 1 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat gliquidon 3x 30 mg. Riwayat mengkonsumsi
obat pengencer darah disangkal. Riwayat alergi (-), Riwayat Asma (-),Riwayat Asam
Urat (-), Riwayat trauma disangkal. Riwayat penggunaan kaca mata sebelumnya (+) sejak
10 tahun yang lalu, untuk melihat jauh dan baca tetapi pasien tidak ingat berapa ukuran
kacamata yang digunakan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat

Hipertensi (+), Riwayat Diabetes Mellitus (+), Riwayat
Riwayat penggunaan steroid jangka lama (-), Riwayat trauma pada mata dan pembedahan
(-).
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada dalam keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan: Disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan Umum
Parameter OD OS
Keadaan sekitar Tenang Tenang
mata Benjolan (-), sikatriks (-), Benjolan (-), sikatriks (-),
trauma (-), warna kulit sama trauma (-), warna kulit sama
dengan sekitarnya. dengan sekitarnya.
Keadaan mata pada Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
umumnya
Kedudukan bola Simetris, di tengah Simetris, di tengah
mata
Gerakan bola mata Pergerakan bola mata ke Pergerakan bola mata ke
segala arah baik segala arah baik
Tekanan bola mata Normal (palpasi) Normal (palpasi)
Lapang Pandang Normal sesuai pemeriksa Normal sesuai pemeriksa

B. Pemeriksaan Sistemik
Parameter OD OS
Visus Sebelum koreksi 1/300 1/Tak terhingga
Koreksi Pinhole tidak dilakukan Pinhole tidak dilakukan
Lapangan Pandang Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Supersilia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, bewarna hitam merata, bewarna hitam
Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
 merata, warna hitam, merata, warna hitam,
trikiasis (-), distikiasis (-) trikiasis (-), distikiasis (-)
Palpebra Superior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan warna
warna kulit disekitar, kulit disekitar, ektropion (-),
ektropion (-), entropion entropion (-), sikatrik (-),
(-), sikatrik (-), benjolan (-), benjolan (-), ptosis (-),
ptosis (-), hiperemis (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-)
nyeri tekan (-)
Palpebra Inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan warna
warna kulit disekitar, kulit disekitar, ektropion (-),
ektropion (-), entropion entropion (-), sikatrik (-),
(-), sikatrik (-), benjolan (-), benjolan (-), ptosis (-),
ptosis (-), hiperemis (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-)
nyeri tekan (-)
Konjungtiva Tarsalis Licin, Hiperemis (-), Licin, Hiperemis (-), benjolan
Superior/ Inferior benjolan (-), sikatrik (-), (-), sikatrik (-), sekret (-),
sekret (-), perdarahan (-) perdarahan (-)
Konjungtiva Forniks Licin, Hiperemis (-), Licin, Hiperemis (-), benjolan
Superior/Inferior benjolan (-), sikatrik (-), (-), sikatrik (-), sekret (-),
sekret (-), perdarahan (-) perdarahan (-)
Konjungtiva Bulbi Hiperemis (-), benjolan (-), Hiperemis (-), benjolan (-),
Sekret (-), Injeksi Sekret (-), Injeksi Konjungtiva
Konjungtiva (-), Injeksi (-), Injeksi siliar (-)
siliar (-)
Sklera
 Warna Ikterik (-), hiperemis (-) Ikterik (-), hiperemis (-)
 Perdarahan (-) (-)
 Sikatriks (-) (-)

 Benjolan/ massa (-) (-)

Kornea
 Kejernihan Jernih, Arkus Senilis (+) Jernih, Arkus Senilis (+)
  Diameter 12 mm 12 mm
 Ulkus Tidak ada Tidak ada
 Sikatriks Tidak ada Tidak ada
 Infiltrat Tidak ada Tidak ada
 Neovaskularisasi (-) (-)
 Sensibilitas Refleks mengedip (+) Refleks mengedip (+)

Bilik Mata Depan

 Kedalaman Dangkal Dangkal
 Hifema (-) (-)
Iris Radier, warna cokelat, Radier, warna cokelat,
sinekia (-) sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3 mm, Bulat, diameter 3 mm,
isokor, refleks cahaya isokor, refleks cahaya
langsung (+), refleks langsung (+), refleks cahaya
cahaya tidak langsung (+) tidak langsung (+)
Lensa
 Jernih Keruh Keruh
 Shadow Test (-) (-)

V. RESUME

Pasien Ny.S, Perempuan , 60 tahun Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan
keluhan Pengelihatan buram pada mata kiri dan kanan sejak ± 1 tahun yang lalu, Awalnya
± 1 tahun yang lalu pasien merasa penglihatannya buram seperti berawan atau berkabut
pada mata sebelah kiri, namun ± 8 bulan terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kanan
juga terasa buram dan berkabut. Kabut yang dirasakan semakin lama semakin tebal hingga
pasien sulit melihat baik dekat maupun jauh. Pengelihatan makin lama makin buram, Pada
mata kiri pengelihatan sekarang semakin tidak dapat melihat jarak dekat maupun jarak jauh
dan hanya dapat melihat cahaya. Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus. Rasa sakit
dan merah pada kedua mata disangkal. Pasien sempat berobat ke Poli Mata Rs. Primer
Jatinegara dan didiagnosis katarak pada kedua mata pasien. Riwayat Hipertensi (+) sejak ±
1 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat candesartan 1x 16 mg, Riwayat Diabetes
Mellitus (+) sejak ± 1 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat gliquidon 3x 30 mg.
Riwayat penggunaan kaca mata sebelumnya (+) sejak 10 tahun yang lalu, untuk melihat
jauh dan baca tetapi pasien tidak ingat berapa ukuran kacamata yang digunakan. Pasien
belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Hasil Pemeriksaan
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Dari pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan sistemik OD OS
Visus 1/300 1/Tak terhingga
Koreksi Koreksi Pinhole tidak Koreksi Pinhole tidak
dilakukan dilakukan
Kornea Arkus Senilis (+) Arkus Senilis (+)
Bilik mata depan Dangkal Dangkal
Lensa Keruh Keruh
Shadow test (-) Shadow test (-)

VI. DIAGNOSA KLINIK

ODS Katarak Senilis Matur

VII. DIAGNOSA BANDING

ODS Katarak senilis Imatur

VIII. TERAPI
 Medikamentosa : -
 Non-Medika Mentosa :
- Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien
- Menjelaskan anjuran tindakan yang dapat dilakukan kepada pasien
 - Menganjurkan kepada pasien untuk memakai kacamata hitam pelindung saat
beraktivitas di luar rumah terutama pada siang hari
- Menjelaskan kepada pasien akibat yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan
pada lensa yang mengalami kekeruhan yaitu penglihatan dapat semakin memburuk
dan mengganggu aktivitas sehari-harinya.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus dirujuk ke Dokter Spesialis Mata
untuk dapat dilakukan tindakan operatif yaitu bedah katarak.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan Slit lamp
2. Biometri
3. Tonometri

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Functionam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
- Glaukoma sekunder