SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YEFLI WARNENTI
No Hp/WA : 085278262064
Alamat : JL. R.A KARTINI, GANG FLAMBOYAN NO 41 PAINAN, KAB.PESSEL
Orang Tua/ Wali dari:
Nama : GINA FAYZAH ZEIN
NIM : 1911311005
Kelas : 2A 2019
Dengan ini menyatakan:
memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
Pembelajaran Praktikum Luar Jaringan (Luring) di Semester Ganjil Tahun Ajaran
2021-2022, dan memenuhi persyaratan berikut
1. Anak saya dalam keadaan sehat dan tidak memiliki penyakit penyerta yang
dapat meningkatkan risiko penularan COVID-19
2. Anak saya telah di vaksin pencegahan COVID-19 sebanyak 2 kali (sertifikat
terlampir)
3. Anak saya bersedia mematuhi Standar Protokol Kesehatan
4. Anak saya berdomisili di Kota Padang
5. Anak saya bersedia dilakukan pemeriksanaan dan hasil pemeriksaan swab PCR
di RS Unand menunjukkan negatif COVID-19

tidak memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
Pembelajaran Praktikum Luar Jaringan (Luring) di Semester Ganjil Tahun Ajaran
2021-2022.

Saya telah mengetahui dan memahami segala konsekuensi dari pernyataan yang saya buat.

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya terimakasih.

Hormat saya

MATRAI
Pilih salah satu dengan memberi 10.000
tanda √ dalam kotak seperti
disamping
( ……………………………. )