BERITA ACARA

PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu bertempat di Daik KSM BADAN SEHAT yang bertanda tangan di bawah ini,
telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari 5 orang, dimana 2 orang
diantaranya adalah perempuan. Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan
tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan KSM BADAN SEHAT Tim ini dalam
melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan
kaidah- kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akutabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua 1.

2 Sekretaris 2.

3 Anggota 3.

4 Anggota 4.

5 Anggota 5.

Mengetahui

KSM DINAS PEKERJAAN UMUM

 BERITA ACARA
SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pengadaan KSM BADAN SEHAT Desa
Langkap, Kecamatan Lingga Timur Kabupaten Lingga telah melakukan Survey Harga
Bahan, Upah dan Sewa Alat pada
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program Dana Alokasi Khusus Bidang Infrastruktur Sub Bidang
Sanitasi di Desa Langkap Kecamatan Lingga Timur Kabupaten Lingga.

Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua 1.

2 Sekretaris 2.

3 Anggota 3.

4 Anggota 4.

5 Anggota 5.
 DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT

KSM BADAN SEHAT

Desa :Langkap
Kecamatan :Lingga Timur
Kabupaten :Lingga

Nama
Harga Satuan
No Barang/Alat/Jasa Sat Spesifikasi Ket
(Rp.)

Kami yang melakukan Survey :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua 1.

2 Sekretaris 2.

3 Anggota 3.

4 Anggota 4.

5 Anggota 5.
 BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
Nomor :
TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu Bertempat di Desa Langkap telah melaksanakan rapat.

Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemanang untuk pekerjaan

Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan

Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua 1.

2 Sekretaris 2.

3 Anggota 3.

4 Anggota 4.

5 Anggota 5.