PROGRAM STUDI D IV BIDAN PENDIDIK

T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN PEMBIMBINGAN ASUHAN INTRA NATAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
HARI/TANGGAL UJIAN :
RUMAH SAKIT/ RUANGAN :
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
I. Membimbing keterampilan dasar : 4 3 2 1
NOMOR
A. Asuhan kala I persalinan
1. Mengumpulkan data terfokus tentang riwayat
persalinan sekarang
2. Melaksanakan pemeriksaan yang terfokus dan
tanda-tanda vital
3. Melaksanakan pemeriksaan palpasi pada abdomen
menurut Leopold
4. Melaksanakan pemeriksaan dalam ( VT )
5. Mencatat frekwensi dan durasi his
6. Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan
keluarga
7. Memberikan nutrisi dan kenyamanan yang adekuat
selama persalinan
8. Menjaga kandung kemih tetap kosong
9. Melakukan pemantauan persalinan dengan
partograf
10. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga
B. Asuhan kala II persalinan
11. Memastikan tanda gejala kala II dan
mempersiapkan diri dan alat persalinan
12. Melakukan bimbingan meneran jika ada his
13. Melakukan amniotomi dan episiotomi bila perlu
14. Menolong kelahiran bayi dengan presentasi
belakang kepala sesuai dengan mekanisme
 persalinan.
15. Melakukan asuhan bayi baru lahir :
1. Mengeringkan dan segera melakukan
penilaian awal ( usaha bernafas, warna
kulit, refles )
2. Menjepit dan memotong tali pusat
3. Melaksanakan inisiasi menyusui dini
C. Asuhan kala III persalinan
16. Mengecek fundus uteri dan memberikan suntikan
Oxytosin 10 IU IM
17. Melakukan PTT
18. Memeriksakan kelengkapan plasenta
19. Melakukan massage dan menilai perdarahan
D. Asuhan kala IV persalinan
20. Memeriksakan adanya robekan jalan lahir
21. Mengajarkan ibu cara melakukan massage uterus
22. Melakukan pemamtauan kala IV setiap 15 menit
pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua
23. Melakukan dekontaminasi dan melengkapi
partograf
II. Keterampilan Tambahan
24. Pemasangan infuse dan pengambilan darah
25. Melakukan anastesi local
26. Melakukan pertolongan persalinan abnormal :
1. Persalinan bokong
2. Persalinan macet kepala di dasar panggul
3. Ketuban pecah dini tanpa infeksi
4. Post term
5. Preterm
6. Pengelolaan distocia bahu
27. Melakukan manual plasenta bila ada indikasi
28. Mengidentifikasi adanya robekan serviks
29. Melakukan KBI dan KBE
PETUNJUKAN PENILAIAN
NILAI 4 : SANGAT MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan dengan benar tanpa bantuan
NILAI 3 : MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan tanpa bantuan tapi masih ada
yang kurang tepat
NILAI 2 : BAIK : Sebagian besar kegiatan dikerjakan tanpa ,sebagian kecil
masih di bantu
NILAI 1 : TIDAK MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan kurang tepat dan masih perlu
bantuan

NILAI PRAKTEK = Jumlah nilai setiap aspek yang dikerjakan x 100 % =

Jumlah aspek yang dinilai

Mengetahui, Mahasiswa
Preceptor

(……………………………) (……………………….)
NIP :

PROGRAM STUDI D IV BIDAN PENDIDIK

T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN PEMBIMBINGAN ASUHAN ANTENATAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
HARI/TANGGAL UJIAN :
RUMAH SAKIT/ RUANGAN :
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
I. Membimbing keterampilan dasar : 4 3 2 1
 NOMOR
1. Mengumpulkan data subjektif terfokus
2. Mengumpulkan data objektif :
1. Pemeriksaan tanda –tanda vital
2. Pemeriksaan Head to toe
3. Pemeriksaan penunjang
3. Melaksanakan pemeriksaan palpasi pada abdomen
menurut Leopold dan melakukan pengukuran
panggul
4. Melakukan suntikan TT
5. Memberikan suplemen zat gizi ( Fe, Asam folat,
Roborantia ) sesuai kebutuhan
6. Mendiskusikan persiapan persalinan
7. Melakukan pendidikan kesehatan tentang :
1. Tanda bahaya dalam kehamilan
2. Nutrisi selama kehamilan
3. Istirahat dan olahraga ringan
4. Persiapan pemberian asi
5. Kegiatan / aktivitas ibu sehari-hari
6. Pakaian
8. Mengatasi masalah sesuai dengan kondisi klien
9. Melakukan kolaborasi dan rujukan bila diperlukan
10. Melakukan pemeriksaan darah ( Hb ) dan
pemeriksaan urine ( protein dan reduksi )
II. Keterampilan Tambahan
11. Mendeteksi secara dini adanya komplikasi dalam
kehamilan :
1. Preeklamsia
2. Perdarahan hamil muda
3. Perdarahan hamil tua
4. Kelainan posis janin
5. KPD
PETUNJUKAN PENILAIAN
NILAI 4 : SANGAT MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan dengan benar tanpa bantuan
NILAI 3 : MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan tanpa bantuan tapi masih ada
yang kurang tepat
NILAI 2 : BAIK : Sebagian besar kegiatan dikerjakan tanpa ,sebagian kecil
masih di bantu
NILAI 1 : TIDAK MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan kurang tepat dan masih perlu
bantuan

NILAI PRAKTEK = Jumlah nilai setiap aspek yang dikerjakan x 100 % =

Jumlah aspek yang dinilai

Mengetahui, Mahasiswa
Preceptor

(……………………………) (……………………….)
NIP :

PROGRAM STUDI D IV BIDAN PENDIDIK

T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN PEMBIMBINGAN ASUHAN POST PARTUM

NAMA MAHASISWA :
NIM :
HARI/TANGGAL UJIAN :
RUMAH SAKIT/ RUANGAN :
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
I. Membimbing mahasiswa dalam 4 3 2 1
NOMOR
melaksanakan keterampilan dasar:
1. Mengumpulkan data / riwayat kesehatan ,yang
berfakus pada masa kehamilan , persalinan, dan
 nifas
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik terfokus pada ibu
3. Melakukan pengkajian tentang involusio uterus dan
luka jahitan
4. Melakukan asuhan masa nifas :
1. Pemberian asi ekslusif
2. Pendidikan kesehatan ( selfcare ,istirahat,
nutrisi, asuhan BBL dan perawatan
payudara)
3. Melaksanakan senam nifas
4. Melaksanakan perawatan post operasi
secaria
5. Melakukan konseling pada ibu tentang
seksualitas dan KB pasca salin
5. Melakukan kolaborasi / rujukan pada komplikasi
masa nifas
6. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk 7
langkah varney atau SOAP
PETUNJUKAN PENILAIAN
NILAI 4 : SANGAT MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan dengan benar tanpa bantuan
NILAI 3 : MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan tanpa bantuan tapi masih ada
yang kurang tepat
NILAI 2 : BAIK : Sebagian besar kegiatan dikerjakan tanpa ,sebagian kecil
masih di bantu
NILAI 1 : TIDAK MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan kurang tepat dan masih perlu
bantuan

NILAI PRAKTEK = Jumlah nilai setiap aspek yang dikerjakan x 100 % =

Jumlah aspek yang dinilai

Mengetahui, Mahasiswa
Preceptor
 (……………………………) (……………………….)
NIP :

PROGRAM STUDI D IV BIDAN PENDIDIK

T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN PEMBIMBINGAN ASUHAN BBL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
HARI/TANGGAL UJIAN :
RUMAH SAKIT/ RUANGAN :
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
I. Membimnbing mahasiswa dalam : 4 3 2 1
NOMOR
A. Melaksanakan keterampilan dasar :
1. Mengkaji identitas
2. Mengkaji riwayat : genetik , sosial dan faktor kehamilan dan
persalinan
3. Melakukan pemeriksaan fisik :
- KU / TTV
- BB / TB
 - Kepala,telinga,mata,hidung,mulut,leher,dada,bahu,lenga
n
Dan tangan, perut, alat kelamin,anus,tungkai,dan kaki,
punggung, serta kulit
- Reflexs
4. Mengidentifikasi bayi normal / ada masalah
5. Melaksanakan asuhan bayi baru lahir :
- Perawatan tali pusat
- Perawatan pada kulit
- Pencegahan infeksi
- Pemenuhan nutrisi
- Memfasilitasi bounding attecment
- Mengajarkan pada orang tua tentang tumbang yang
normal pada bayi
- Mengajarkan orang tua tentang tanda-tanda bahaya
pada bayi baru lahir
6. Melakukan kolaborasi pada bayi dengan komplikasi
7. Melakukan pendokumentasian asuhan ( dalam manajemen 7
langkah varney atau SOAP
B. Pengetahuan
8. Menanyakan tentang :
- Tujuan Anamnese
- Tujuan Pemeriksaan
- Analisis dan interprestasi data
- Rasional tindakan
- Asuhan
PETUNJUKAN PENILAIAN
NILAI 4 : SANGAT MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan dengan benar tanpa bantuan
NILAI 3 : MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan tanpa bantuan tapi masih ada
yang kurang tepat
NILAI 2 : BAIK : Sebagian besar kegiatan dikerjakan tanpa ,sebagian kecil
masih di bantu
NILAI 1 : TIDAK MEMUASKAN : Seluruh kegiatan dikerjakan kurang tepat dan masih perlu
bantuan

NILAI PRAKTEK = Jumlah nilai setiap aspek yang dikerjakan x 100 % =

 Jumlah aspek yang dinilai

Mengetahui, Mahasiswa
Preceptor

(……………………………) (……………………….)
NIP :