FORM KONTROL BANTUAN SEMBAKO KABUPATEN PAMEKASAN

TAHUN 2020

NAMA AGEN/E-WAROENG : SRC ASRI NO. ID AGEN :BNI098130852 ALAMAT DESA ARTODUNG
PERIODE BULAN : OKTOBER 2020
HARGA SATUAN KOMODITAS : 1. BERAS PAUS Rp111,000.00
2. TELUR Rp21,000.00
3. DAGING SAPI Rp55,000.00

4. KACANG TANAH Rp13,000.00

SISA UANG
NO NAMA PENERIMA NOMOR_KARTU NIK_KTP ALAMAT DUSUN
DAGING KACANG (Rp)
BERAS PAUS TELUR
SAPI TANAH
1 HAMIMAH 1946900984570396 3528036407750001 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
2 SAYATI 1946900984570412 3528035009500001 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
3 ITA FATIMAH 1946900984570446 3528030010200001 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
4 DWI YULIANTI 1946900984570354 3528035607890001 DUSUN TANA MERA 10 0.5 1 0.5 -
5 NURHAYATI 1946900984570669 3528034610680001 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
6 MOSRIFAH 1946900984570628 3528037112570019 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
7 SAKIYAH 1946900984713475 3528037112620017 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
8 SUMIATI 1946900984570610 3528035304760001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
9 DEWI WARNA NINGSIH 1946900984570677 3528037112590049 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
10 SUHANIPAH 1946900984570701 3528037112650086 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
11 ATIYAH 1946900984570743 3528037112390023 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
12 BUAMA 1946900984570503 3528037112500039 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
13 BAHRIYAH 1946900984570586 3528035508600001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
14 HASANAH 1946900984570594 3528035603760001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
15 MOSRINA 1946900984713459 3528035408800002 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
16 SAHENAH 1946900984713483 3528036504640001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
17 SUTIMA 1946900984713434 3528037112560012 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
18 YULI SUSANTI 1946900984570339 3528035007820001 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
19 MUTMAINNAH 1946900985089461 3528035512710002 DSN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
20 SRINAWATI 1946900984570461 3528036509650001 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
21 SRI LESTARI 1946900984713418 3528036310790001 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
22 HAIRIYAH 1946900985087762 3528035010610001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
23 JUHRIYAH 1946900985093216 3528037112510026 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
24 SUNARMI 1946900985093497 3528037112530076 DUSUN TENGGINAH 10 0.5 1 0.5 -
25 MARDIYAM 1946900985093703 3528037112550102 DUSUN TENGGINAH 10 0.5 1 0.5 -
26 MEGAWATI 1946900985090147 3528035904770001 DUSUN TENGGINAH 10 0.5 1 0.5 -
27 MISRAY 1946900985090311 3528036004710001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
28 SUMIYATI 1946900985090816 3528036311800001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
29 HATIJA 1946900985091624 3528036805720001 DUSUN BIRNYI X X X X X
30 ANNISA UMFADILAH 1946900985049218 3528016502850001 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
31 ROHANIYAH 1946900984570420 3528030010200001 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
32 SRI WAHYUNI 1946900985088778 3528035401770002 DSN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
33 SRI SAHANA 1946900985088794 3528035402950001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
34 SUADIYAH 1946900985088844 3528035405750001 DUSUN TENGGINAH 10 0.5 1 0.5 -
35 JUNALIYAH 1946900985089305 3528035507720001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
36 RUKAIDAH 1946900985089339 3528035509570001 DSN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
37 SAMAIDAH 1946900984713442 3528036602800001 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
38 SATUR RAHENI 1946900984570388 3528030010200000 DSN BIRYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
39 ARYANI 1946900984570644 3528035202600001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
40 NASIHAH 1946900985092564 3528037112420008 DUSUN TANAMERA X X X X X
41 SUDIYAH 1946900985092689 3528037112440017 DUSUN TENGGINAH 10 0.5 1 0.5 -
42 SITTIHAH 1946900985092796 3528037112460036 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI X X X X X
43 NENTEN 1946900984570529 3528035004700001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
44 SUMYANA 1946900984570537 3528035012610001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
45 MISRIYAH 1946900985086020 3528034407870004 DUSUN TANA MERA 10 0.5 1 0.5 -
46 YATIMAH 1946900985086087 3528034409710001 DUSUN TENGGINAH 10 0.5 1 0.5 -
47 NURHALIFAH 1946900985087366 3528034909770001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
48 AINANIYAH 1946900985087481 3528035003730001 DUSUN TENGGINAH 10 0.5 1 0.5 -
49 ERNAWATI 1946900984570545 3528037112620035 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
50 SUNAIDAH 1946900984570578 3528036304780001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
51 LISA SULISTYOWATI 1946900980233635 3528034712730001 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
52 MUIMAH 1946900984570560 3528037112570026 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
53 SUNARIYAH 1946900984570511 3528036704730001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
54 ZAHRANI 1946900984570321 3528035808750001 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
55 SAHONA 1946900984570370 3528037112570038 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
56 SUAMNA 1946900984570404 3528037112580056 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
57 NURAIDA 1946900984570552 3528036709730001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
58 SUNARTI 1946900984713491 3528037112560017 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
59 JUMALIYAH 1946900984570693 3528037112450073 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
60 SAYANI 1946900984570719 3528037112550074 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
61 NATIYAH 1946900984570453 3528035004670001 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
62 HORIMAH 1946900984570487 3528036603820001 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
63 SUHRIYAH 1946900984570438 3528030010200001 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
64 HAMSIYAH 1946900984570735 3528034703750001 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
65 MISKIYAH 1946900984570651 3528034908650001 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
66 TIAH 1946900984713426 3528037112430020 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
67 SITTI NINGRUM 1946900984570479 3528030010200002 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
68 HASANAH 1946900980233627 3528037112750037 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
69 SUHAIRIYAH 1946900984570602 3528035811800002 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
70 BUSEYA 1946900984570685 3528037112590141 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
71 SATREYA 1946900985093968 3528037112570046 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
72 BURASMA 1946900985094057 3528037112580004 DUSUN TENGGINAH 10 0.5 1 0.5 -
73 SAMATI 1946900985094503 3528037112610014 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
74 MONDIRAH 1946900985094552 3528037112610040 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
75 SUNARIYAH 1946900985094743 3528037112630017 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
76 HOSMAH 1946900984570347 3528037112600114 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
77 RISMAWATI 1946900984570727 3528035502900003 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
78 SIMONA 1946900984570768 3528036404550001 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
79 RUKAYYAH 1946900984570636 3528035706820001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
80 NURHATIMAH 1946900985150735 3528036608860001 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
81 HANAMI 1946900985095328 3528037112690064 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
82 ARBUNA 1946900980235085 3528036505580001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
83 FATILAH 1946900984570362 3528034406660001 DUSUN TANA MERA 10 0.5 1 0.5 -
 84 SUHATIMAH 1946900984570495 3528034608660002 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
85 MARSIYEH 1946900984713467 3528036811770001 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
86 SALEHAIRIYAH 1946900980023200 3528034204780002 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
87 HARIFAH 1946900980233619 3528037112620006 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
88 SA'AT 1946900985175351 3528033112530036 DUSUN TANA MERA 10 0.5 1 0.5 -
89 HASIJA 1946900985150727 3528037112500064 DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
90 NOVISARIYANTI 1946900984570750 3528034211870001 DUSUN TENGGINA 10 0.5 1 0.5 -
91 UMMI 1946900985139647 3528037112540014 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
92 SUMYA 1946900985139654 3528035610480001 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
93 SUMYA 1946900985139662 3528035009500002 DSN BIRNYI DUSUN BIRNYI 10 0.5 1 0.5 -
94 AKHMAD KUZAIRI 1946900985175542 3528030306830002 DUSUN TANAMERA 10 0.5 1 0.5 -
JUMLAH 910 45.5 91 45.5 0

KETERANGAN : Pamekasan, 15 Oktober 2020

KPM TIDAK BERTRANSAKSI 3 KPM Pemilik E-waroeng

- MENINGGAL 3 KPM

SRI HARTATIK
 KPM TIDAK BERTRANSAKSI

LAPORAN BNBA KPM TIDAK BERTRANSAKSI

NAMA AGEN/E-WAROENG : SRC ASRI

DESA : ARTODUNG
KECAMATAN : GALIS
PERIODE BULAN : OKTOBER 2020

NO NAMA PENERIMA NOMER KARTU NIK KTP

1 HATIJA 1946900985091624 3528036805720001

2 NASIHAH 1946900985092564 3528037112420008
3 SITTIHAH 1946900985092796 3528037112460036

Page 5
 KPM TIDAK BERTRANSAKSI

TIDAK BERTRANSAKSI

ALAMAT DUSUN ALASAN TIDAK BERTRANSAKSI

DUSUN BIRNYI MENINGGAL

DUSUN TANAMERA MENINGGAL

DSN BIRNYI MENINGGAL

Pamekasan, 15 Oktober 2020

Pemilik E-waroeng

SRI HARTATIK

Page 6