SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anggota Kelompok Tani ( Kama Ratih )

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama : NONOK SAPTO MOKHAMAD WAHYUDI

Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 24 – 10 – 1970
Alamat : Dsn Jombang RT 037 RW 008 Yosowilangun Lor
No. KTP : 3508072410700001
No. HP : 085855667581
Nama Kelompok Tani : Kama Ratih
Jabatan Kelompok Tani : Ketua Kelompok Tani

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima
Kuasa selaku Ketua Kelompok Tani agar dapat melakukan penebusan pupuk
bersubsidi di Kios ……………………………. dengan rincian sebagaimana berikut :
Jumlah Penebusan
(Kg) Tanda
No Nama Petani NIK Komoditas NPK Alasan
Tangan
Urea NPK Formula
Khusus
ABDUL 3508070203850003 Padi 34 18
1
GHOFUR
ACHMAD NUR 3508073008990001 Padi 192 97
2
KHOLIS
ADI 3508071001840002 Padi 52 26
3
PURWANTO
4 ADI SISWANTO 3508072111550002 Padi 100 50
5 ADIM 3508070107730102 Padi 82 42
6 AHMAD FANI 3508072311980001 Padi 378 192
7 AHMAD SALIM 3508071105730002 Padi 100 50
AHMAD 3509103006850003 Padi 146 74
8
SOLIKIN
ANANG 3508072105690002 Padi 30 14
9
PRIYONO
ANDIK 3508070907920002 Padi 346 176
10
SUPRIYO
11 ANIK SILVIYAH 3508075604950001 Padi 52 26
12 ARIF 3508070507620002 Padi 72 36
ARIF TEGUH 3508072107760003 Padi 50 24
13
WIDODO
14 ARIFIN 3508073011510001 Padi 276 140
ATIK YUNI 3175074806710009 Padi 34 18
15
SUWISTRI
AYU 3508075002990001 Padi 436 220
16
KRISNAWATI
17 AYU PARMITA 3508074808740008 Padi 34 18
 HAPSARI
18 BABUN 3508070107620095 Padi 26 12
19 BABUN 3508074604720002 Padi 86 44
20 BAHRUL ULUM 3508070406820001 Padi 146 74
BASKORO 3508072504910002 Padi 290 146
21
PRAMBUMI
BASTONI 3508072505880002 24 12
22
FATKUL ULUM
23 BAWON 3508074104620009 Padi 58 30
24 BUAMIN 3508070406710004 Padi 58 30
25 BUANI 3508077006570037 Padi 160 82
26 BUKIYAT 3508070602670002 Padi 44 22
27 BURIMAN 3508070107560053 Padi 46 24
DENY DWI 3508071610810002 Padi 58 30
28 ERZA
YUNANDRA
DEWI 3508075111750001 Padi 52 26
29
JUM’ANAH
DIAN NOVI 3508076810050002 Padi 232 118
30 PUTRI
RAMADANI
DIDIK 3508070704860001 Padi 131 66
31
PURWANTO
DJOKO 3508070905980005 Padi 146 74
32
PRIYANTO
DONI INDRA 3508071709800003 Padi 174 88
33
LASMANA
EKO AHMAD 3508070104890001 Padi 464 236
34
GOJALI
35 EKO SANTOSO 3508071808820004 Padi 204 104
ELLIS 3508076207860001 Padi 122 62
36
INDAJENIK
EMI PUJO 3508075605750004 Padi 169 86
37
WATI
ENDANG 3508074705800006 Padi 32 16
38
JUMA’ATI
ENDANG 3508074104760013 Padi 52 26
39
SUSANTI
40 FAUZI 3508072006800003 Padi 386 196
41 HAJIR 3508070407720001 Padi 86 44
HENDRICK 3508071811790002 Padi 72 36
42
HARIYANTO
HENDRO 3508071710710001 Padi 232 118
43 BAGUS NUR
CAHYOTO
HERMAN 3508072311650001 Padi 44 22
44
SUTANTO
45 IDA ROHAYANI 3508074504870003 Padi 70 36
IKA 3508076503880001 Padi 70 36
46 WAHYUNINGT
YAS
47 IMAM HANAFI 3508071212970006 Padi 86 44
48 INDAH RIYATI 3508074906880002 Padi 30 14
49 INNA YUHA 3508074404880003 Padi 146 74
ISMA 3509014208970002 Padi 290 146
50 FAIDATUL
JANNAH
ITA PUJI 3508075808780001 Padi 206 104
51
DAMAYANTI
52 JAMAH 3508074106580001 Padi 232 118
53 JATON 3508071110500003 Padi 58 30
54 JUAM 3508070302700003 Padi 34 18
JUMAATI DWI 3508074208790004 Padi 190 96
55
VICKY YANTI
56 JUMADI 3508071703760003 Padi 156 80
57 KASI 3508075606800004 Padi 50 24
KHOIRUL 3508071005870004 Padi 116 58
58
ANAM
59 KHOLIFAH 3508075002840003 Padi 30 14
60 LASMINI 3508074110820001 Padi 50 24
LIANI 3508076808760001 Padi 190 96
61
QOMARIYAH
LINDA HAULIQ 3508075108860001 Padi 290 146
62
HASANAH
LUKITO BAYU 3508071903820001 Padi 64 32
63
UTOMO
LUTFIYATI 3508075207900002 Padi 537 272
64
CANDRA DEWI
65 MADELI 3508070104510011 Padi 368 186
66 MAHFUD 3508071503810003 Padi 58 30
67 MAHMUDI 3508071012760007 Padi 52 26
68 MARNITI 3508074810600004 Padi 144 74
69 MARYAM 3508074204560002 Padi 54 28
70 MASLUHA 3508074707810001 Padi 42 20
71 MASRUKHIN 3508071601780002 Padi 174 88
72 MAYAR 3508070107590019 Padi 62 30
MISBAHUL 3508070504730010 Padi 42 20
73
MUNIR
MISDARIYANT 3508070104740022 Padi 146 74
74
O
75 MISDI 3508071902680001 Padi 58 30
76 MISDIN 3508072702530001 Padi 86 44
77 MISNATI 3508075011680006 Padi 116 58
78 MISNATI 3508074102480001 Padi 30 14
79 MISRI 3508075412710001 Padi 38 18
80 MISTAYA 3508074211750007 Padi 54 28
81 MISTI 3508074701550001 Padi 72 36
82 MOCH SI’IN 3508071802530001 Padi 86 44
83 MOHAMAD 3508070105650005 Padi 70 36
84 MOYA 3508075103480002 Padi 136 70
85 MUIN MUKTAR 3508070104580007 Padi 72 36
MULUD 3508070104690008 Padi 136 70
86
HARIYANTO
87 MULYANTO 3508070508870001 Padi 44 22
88 MULYONO 3508070101760027 Padi 232 118
89 MUSTAIM 3508072003640002 Padi 136 70
90 MUSTOFA 3508072703600003 Padi 232 118
91 NA’IN 3508070108550003 Padi 50 24
92 NARAH 3508077005420002 Padi 58 30
93 NRAYTUN 3508070204640007 Padi 50 24
94 NASIR 3508070103570005 Padi 58 30
95 NATI 3508074504620004 Padi 34 18
NATI DWI 3508076207750001 Padi 158 80
96
RETNANI
97 NGADIONO 3508070204640003 Padi 46 24
98 NGATI’AH 3508075703420003 Padi 164 84
NINIK 3508076312590001 Padi 128 64
99 NURWATI
ITIQOMAH
NONOK SAPTO 3508072410700001 Padi 436 220
100 MOKHAMAD
WAHYUDI
101 NUR HAMIDAH 3508075402690003 Padi 286 144
102 NUR BAITI 3508074712930001 Padi 148 76
103 BURSAPUT 3508070104460014 Padi 54 28
104 NURSIYAH 3508076003720002 Padi 62 30
105 PAEDI 3508071503790005 Padi 58 30
PAIMAN ADI 3508070305730005 Padi 52 26
106
SANTOSO
107 PAINA 3508074304510003 Padi 86 44
108 PAYO 3508073006620052 Padi 50 24
REKO AGUS 3508072308800003 Padi 110 56
109
JUMADI
RINDANG 3508074407750001 Padi 131 66
110 WAHYUNINGSI
H
111 ROHIM 3508060104760019 Padi 86 44
112 ROHIM YUSUP 3508071010720009 Padi 131 66
113 ROY HANDI 3508072811930003 Padi 290 146
114 RUMIATI 3508075607740004 Padi 86 44
115 RUMLAH 3508075503720003 Padi 66 34
116 SAIFUL HSAN 3508161501830012 Padi 100 50
117 SALI 3508071502730003 Padi 82 42
118 SAMADYO 3508072504640002 Padi 122 62
119 SAMAN 3508070903620002 Padi 38 18
120 SAMANAH 3508076109450001 Padi 52 26
121 SAMI 3508075711740003 Padi 232 118
SAMSON 3508071204790005 Padi 42 20
122 MOHAMAD
MIRZA
123 SAMSUL 3508071508760004 Padi 581 294
124 SANI 3508075210670002 Padi 96 48
125 SAPIK 3508071601460001 Padi 58 30
126 SATIYA 3508077006570001 Padi 64 32
127 SATON 3508070102540007 Padi 134 68
128 SATUMI 3508075302760005 Padi 34 18
129 SENENTI 3508075106570001 Padi 52 26
130 SIAMAH 3508074107400025 Padi 72 36
131 SIATIN 3508074708710003 Padi 52 26
SILVIA 3508075801920001 Padi 42 20
132
MUTMAINNAH
133 SIMAN 3508070101590020 Padi 58 30
134 SINSEN 3508071511970002 Padi 86 44
135 SITI AMINAH 3508075105690003 Padi 134 68
136 SITI AISYAH 3508075907580001 Padi 86 44
137 SITI ROIFAH 3508074104730011 Padi 38 18
138 SITI SUWARSIH 3508076505780003 Padi 72 36
139 SIYO CAHYONO 3508071909740007 Padi 44 22
140 SLAMET 3508073001860001 Padi 66 34
141 SRI PUJIATI 3508076701730001 Padi 96 48
142 SUAT 3508071210570003 Padi 44 22
143 SUDARMAN 3508071210700003 Padi 86 44
144 SUDARMI 3508077006610026 Padi 182 90
145 SUDARTO 3508070107610088 Padi 50 24
146 SUGIANTO 3508071603640004 Padi 66 34
147 SUHERMANTO 3509021604680001 Padi 310 158
148 SUKIRAN 3508070610660004 Padi 70 36
149 SUKIRMAN 3508070104500016 Padi 58 30
150 SULASTRI 3508075003630003 Padi 72 36
151 SULIANI 3508074203730004 Padi 32 16
152 SULIHANTO 3508071807830007 Padi 92 48
153 SULIMA 3508074406720004 Padi 146 74
154 SUMARDI 3508070803640003 Padi 58 30
155 SUMARNI 3508075203620008 Padi 50 24
156 SUNARMI 3508076001720004 Padi 54 28
157 SUNARTO 3508070104840004 Padi 14 8
SUNIK DWI 3508075603920001 Padi 86 44
158
ARISMAWATI
159 SUPARMAN 3508073012640042 Padi 140 72
160 SUPARTO 3508070702620005 Padi 32 16
161 SUPARTO 3508071907690001 Padi 42 20
162 SUPIYAH 3508074202580001 Padi 58 30
SURASMAD EDI 3508070707680004 Padi 58 30
163
HERMANTO
164 SURIP 3508071003720002 Padi 58 30
165 SUSIANI 3508074609770005 Padi 50 24
166 SUSIYATI 3508074101860009 Padi 86 44
167 SUTARJO 3508071502720001 Padi 86 44
168 SUTOMO 3508070202740004 Padi 72 36
169 SUTRISNO 3508070203650006 Padi 34 18
170 SUYANTO 3508072001620001 Padi 116 58
171 SUYITNO 3508072306800002 Padi 186 94
172 SYAIFUL IMAM 3508070409780004 Padi 250 126
173 TAMAR 3508070804710003 Padi 92 48
174 TAMIN 3508073006500032 Padi 50 24
175 TIAMO 3508071103600001 Padi 146 74
176 TINAH 3508075302730002 Padi 58 30
177 TINARI 3508070204520004 Padi 116 58
178 TIWARI 3508070104490005 Padi 100 50
179 TIYAMA 3508076102460004 Padi 44 22
180 TRI WIBOWO 3508070109740002 Padi 116 58
TUKIMAN 3508070906530002 Padi 290 146
181
SUKIMAN
182 TUMAR 3508071605700003 Padi 44 22
183 TUNI 3508074404540003 Padi 82 42
184 TUNI 3508074707600003 Padi 169 86
185 UMMI LUTFIAH 3508076103810001 Padi 32 16
URIP KUSUMO 3508073006690021 Padi 66 34
186
SUHARJO
187 USFAIDAH 3508074510860001 Padi 90 46
188 USMAN 3508071401680001 Padi 82 42
189 USMANTOYO 3508071905610001 Padi 220 112
USMAR 3509010407660001 Padi 102 52
190
RAHARJO
UTARI TRI 3508076405690003 Padi 58 30
191
SUDARTINI
192 UWI 3508070104600003 Padi 78 40
193 WAKIANAH 3508075710660001 Padi 44 22
194 YONO 3508070105820018 Padi 32 16
YUDEA 3508070706960001 Padi 402 206
195
TRISNADHI
196 YULIANA 3508075507880003 Padi 46 24
197 YUSUP 3508073006520021 Padi 146 74

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 06 Maret 2024

A.n Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

( FENTI ARIMAMI ) ( NONOK SAPTO MOKHAMAD WAHYUDI )

Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah

( RUDI HARTONO )