SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anggota kelompok Tani (Sebagaimana Tabel Penebusan)

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. HP :
Nama Kelompok Tani :
Jabatan Kelompok Tani :
:
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. :

Dengan ini saya selaku pemberi kuasa memberikan kepada Penerima Kuasa
Selaku ………………………. (status hubungan) agar dapat melakukan penebusan pupuk
bersubsidi di KIOS ……………………. Dengan rincian sebagai berikut ;

Jumlah Penebusan (Kg)

Tanda
NPK
No Nama Petani NIK Komoditas Alasan
Urea NPK Formula
Khusus Tangan

1 Edy Purwanto 3505041112880001 Jagung

2 Monardianto 3505041501700002 Jagung
3 Mukani 3505040107480043 Jagung
4 Mukri 3505040307530001 Jagung
5 Musair 3505041004460002 Jagung
6 nur rohmat 3505040703750001 Jagung
7 Paeran 3505040107500170 Jagung
8 Panidi 3505040305530001 Jagung
9 Ponijan 3505040107590002 Jagung
10 Purnomo 3505041610700002 Jagung
11 Purwanti 3505045709910001 Jagung
12 Rimin 3505040107450168 Jagung
13 Runia Ulfa 3505044102810002 Jagung
14 Sakir 3505040104690001 Jagung
15 Sakur 3505040111680005 Jagung
16 Santoso 3505041908660001 Jagung
17 Sariman 3505041910580001 Jagung
18 Sindy Agus Farikhatus Sholich 3505046008970002 Jagung
19 Siswoko 3505041008710009 Jagung
20 Slamet 3505040107420028 Jagung
21 Sri Wahyuni 3505046907810003 Jagung
22 Sudarto 3505040107630007 Jagung
23 Sudarto 3505042906540001 Jagung
24 Sudjito 3505040107600064 Jagung
25 Sujoko 3505040506690006 Jagung
26 Sukaji 3505042405540001 Jagung
27 Sukardi 3505040107620020 Jagung
28 Sukati 3505045005650004 Jagung
29 Sukron asnawi 3505042608900001 Jagung
30 Sulisno 3505042412750001 Jagung
31 Sumari 3505040107620004 Jagung
32 Sumini 3505044107610001 Jagung
33 Sumiran 3505041206620001 Jagung
34 Sumiran 3505041007630002 Jagung
35 Sunaryo 3505040107590163 Jagung
36 Supangat 3505040809810003 Jagung
37 Supardi 3505040107690096 Jagung
38 Suparti 3505046612700001 Jagung
39 Suparto 3505042508720001 Jagung
40 Suradi 3505040709470005 Jagung
41 Surani 3505040708630001 Jagung
42 Suratin 3505042901610001 Jagung
43 Surip 3505040405350002 Jagung
44 SUTIYAH 3505044107560134 Jagung
45 Sutrisno 3505041405620001 Jagung
46 Suwarno 3505042507600001 Jagung
47 Tarwan 3505040807590001 Jagung
48 Teguh Widodo 3572031605069637 Jagung
49 Tiran 3505040611510001 Jagung
50 Toha 3505042009940002 Jagung