SURAT PENYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Desa Praikalala

Dengan ini menerangkan, bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama :

Status : Pemilik Lahan

Alamat : Desa Praikalala, Dusun Lapau

Telah Menerima Pekerjaan “Penyusunan Rencana Teknis/DED Jaringan Air Bersih/Air

Minum Praikalala” ini dan mengijinkan pekerjaan tersebut untuk di lakukan sebagaimana
mestinya Serta menjamin pada saat kegiatan fisik tidak ada klaim dari pihak mana pun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, Pada Tanggal Lima hari Selasa Bulan Juni Tahun
Dua Ribu Delapan Belas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,

Kepala Desa Praikalala Pemilik Lahan

(…………………………………) (…………………………………)

Konsultan
CV. Karya Putra Yuda

(…………………………………)

Saksi I Saksi I

(…………………………………) (…………………………………)