KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II

MAHASISWA ELEKTROMEDIK PENCINTA ALAM (MELPA)
Jl.Hang Jebat III/F3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Tlp. 021-7397641, 7397643, 7202811 Fax. (021)7397769, email : melpajaya@gmail.com

No : 044/Pernyataan/MELPA/II/2021
Lamp : -
Hal : Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : M. Bagus Setia Ramadhan

TTL : Jakarta, 28 November 2000

Dengan ini menyatakan secara sadar tanpa dipengaruhi oleh tekanan apapun
dan siapapun menyatakan bahwa siap menjadi Anggota Penuh MAHASISWA
ELEKTROMEDIK PENCINTA ALAM (MELPA) dengan mematuhi secara penuh
point-point yang telah di tetapkan menjadi Anggota Penuh. Berikut point yang telah
ditetapkan :

1. Tidak melakukan hal-hal yang dapat merusak nama baik MELPA

seperti melanggar UU, melakukan tindak kriminal, mengingkarin janji
MELPA.
2. Tidak melakukan hal-hal yang dapat menyebabkan kecelakaan fatal
seperti, membahayakan diri sendiri, membahayakan tim, dan orang
banyak.
3. Seluruh kegiatan atau aktivitas saya sebagai anggota penuh diawasi oleh
Badan Pengurus Harian
4. Tidak ada toleransi terhadap pelanggaran point point yang ditetapkan.
5. Tidak melanggar kode etik pencinta alam.
6. Surat pernyataan ini berlaku mulai pada saat saya menandatangani surat
ini sampai saya mengakhiri jabatan sebagai Anggota Aktif MELPA.

Apabila dalam masa berlaku surat ini saya tidak mematuhi dan atau melanggar
point-point ketentuan yang telah ditetapkan maka, saya siap untuk di non-aktifkan dari
ke Anggotaan MELPA. (Tidak memiliki hak suara dan mengikuti kegiatan apapun
dalam ORGANISASI MELPA).
Jakarta, 27 Februari 2021

Ketua Umum MELPA Anggota Muda MELPA

M. Jerry Milman M. Bagus Setia Ramadhan

MPXXII/151.18/G.Lw Anggota Muda MELPA