UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

M A K A S S A R
GANJIL 2021
TAHUN :................./....................

DITULIS MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

NAMA MAHASISWA PROGRAM STUDI

MUH DZAKY ABDILLAH BAHASA DAN SASTRA INGGRIS

NOMOR TEST/NIM 21014005830 FAKULTAS ADAB DAN HUMANIORA

JALUR PENDAFTARAN : 1. SNMPTN 2. SBMPTN 3.SPAN-PTKIN 4. UM-PTKIN O5. UMM 6. UMK

JENIS KELAMIN O
: 1. LK 2. PR

TEMPAT & TGL.LAHIR SUNGGUMINASA

: .............................................................................................. 23
/TGL.................. 7
BLN.................. 2003
THN......................

NAMA SEKOLAH ASAL SMAN 2 GOWA

: ................................................................................................................................................................................

JENIS SEKOLAH : 1. MAN 2. MAS O

3. SMAN 4.SMAS 5. SMKN 6. SMKS 7. PESANTREN

8. ................................
TALAMANGAPE
ALAMAT TEMPAT TINGGAL TETAP : ................................................................................................................................................................................
KAB. GOWA
KABUPATEN/KOTA .................................................................................................. BONTONOMPO
. KECAMATAN.................................................................

BONTOLANGKASA SELATAN
DESA/KELURAHAN........................................................................................................ RT................................ RW.......................................
SULAWESI SELATAN
PROVINSI............................................................................................................................ 92153
KODE POS ............................................................

NO KTP ELEKTRONIK 7306012307030001

: ..............................................................

NO TELPON/HP 085240168370
: ..............................................................

IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH : ................................................................................................................................................................................

PEKERJAAN AYAH : 1. PNS 2. PEGAWAI SWASTA 3. GURU 4. DOSEN 5.TNI 6. POLRI

7. WIRASWASTA 8. NELAYAN 9. PETANI O
10.

PENDIDIKAN AYAH : 1. SD 2. SLTP 3.SLTA 4. DIPLOMA 5. S1 6. S2 7. S3 8. TDK TAMAT SD

NAMA IBU HASMAWATI

O
: ................................................................................................................................................................................

PEKERJAAN IBU : 1. PNS 2. PEGAWAI SWASTA 3. GURU 4. DOSEN 5.TNI 6. POLRI

7. WIRASWASTA 8. NELAYAN 9. PETANI O
10. DOKTER/BIDAN/PERAWAT

PENDIDIKAN IBU : 1. SD 2. SLTP 3.SLTA 4. DIPLOMA O

5. S1 6. S2 7. S3 8. TDK TAMAT SD

RENTANG PENGHASILAN ORANG TUA : A. Rp. 0 - Rp. 600.000

PERBULAN
B. Rp. 600.001 - Rp. 2.000.000 O
C. Rp. 2.000.001 - Rp. 5.000.000

D. Rp. 5.000.001 - Rp. 8.000.000. E. diatas Rp. 8.000.000 .

TALAMANGAPE
ALAMAT TEMPAT TINGGAL TETAP: ................................................................................................................................................................................
KAB. GOWA
KABUPATEN/KOTA .................................................................................................. BONTONOMPO
. KECAMATAN.................................................................

BONTONOMPO SELATAN
DESA/KELURAHAN........................................................................................................ RT................................ RW.......................................
SULAWESI SELATAN
PROVINSI............................................................................................................................ 92153
KODE POS ............................................................
7306015402770001
NO KTP ELEKTRONIK : ..............................................................

NO TELPON/HP 081355228526
: ..............................................................

0 Data tersebut dibuat dengan sebenar-benarnya.

Apabila data tersebut tidak benar saya bersedia
dikeluarkan dari UIN Alauddin tanpa syarat

3x4
foto warna

MUH DZAKY ABDILLAH

(..........................................................................)
DATA DIANGGAP TIDAK VALID JIKA TIDAK DI TANDA TANGANI
Formulir diisi dengan lengkap dan rapi. Akademik tidak akan
memproses NIM jika formulir tidak lengkap
 UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

M A K A S S A R

DITULIS MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

NAMA MAHASISWA PROGRAM STUDI

MUH DZAKY ABDILLAH BAHASA DAN SASTRA INGGRIS
NOMOR TEST/NIM 21014005830 FAKULTAS ADAB DAN HUMANIORA

ORANG TUA/WALI

NAMA AYAH/WALI NAMA IBU/WALI HASMAWATI

PENDIDIKAN AYAH/WALI PENDIDIKAN IBU/WALI SARJANA

PEKERJAAN UTAMA AYAH/WALI PEKERJAAN UTAMA IBU/WALI DOKTER/BIDAN/PERAWAT

PEKERJAAN SAMPINGAN AYAH/WALI PEKERJAAN SAMPINGAN IBU/WALI

JUMLAH TANGGUNGAN ................................ORANG

4 JUMLAH TANGGUNGAN ................................ORANG
4

JUMLAH KENDARAAN JUMLAH KENDARAAN 2

PENGHASILAN DAN PENGELUARAN PERBULAN

PENGHASILAN PERBULAN PENGELUARAN PERBULAN

1. BIAYA RUMAH TANGGA

(KONSUMSI, AKOMODASI, Rp. 0
PENGHASILAN DARI PEKERJAAN LISTRIK, AIR, TELP./HP)
UTAMA AYAH DAN IBU/WALI 3.869.000
Rp................................................
2. BIAYA PENDIDIKAN ANAK Rp. 0
3. BIAYA TRANSPORTASI Rp. 0
PENGHASILAN DARI PEKERJAAN
4. BIAYA KESEHATAN Rp. 0
SAMPINGAN AYAH DAN IBU/WALI 0
Rp................................................ 5. BIAYA REKREASI Rp. 0
6. BIAYA LAINNYA Rp. 0
JUMLAH PENGHASILAN Rp. 3.869.000 JUMLAH PENGELUARAN Rp. 0

Keterangan tersebut dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila keterangan tersebut tidak benar saya bersedia dikeluarkan dari UIN Alauddin tanpa syarat

ROMANGPOLONG,........./.........../20....

MENGETAHUI ORANG TUA/WALI MAHASISWA YG BERSANGKUTAN

MUH DZAKY ABDILLAH

(..........................................................................)
(..........................................................................)
DATA DIANGGAP TIDAK VALID JIKA TIDAK DI KETAHUI ORANG TUA/WALI DATA DIANGGAP TIDAK VALID JIKA TIDAK DI TANDA TANGANI

Setelah dilakukan verifikasi dan validasi data serta berdasarkan hasil keputusan rapat
penentuan kategori UKT dan BKT di tingkat fakultas, maka mahasiswa tersebut diatas ditetapkan pada kategori :.............

1 2 3 4 5 6 7
BERI TANDA SILANG
Penentuan kategori 1 dan 2 disesuaikan dengan
Catatan: kuota dan kebijakan masing-masing prodi
1- Dimasukkan ke kategori paling tinggi jika:
1. Data/formulir dan lampiran pendukung wawancara tidak valid/lengkap
2. Data/formulir tidak sesuai dengan hasil wawancara
3. Tidak Mengikuti wawancara pada waktu yang telah ditentukan

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)