Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : …………………………………….
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
No. Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
PIC Tgl. Ket.
APA APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera
Green Red Tabung Handle Label Selang Label
R sampai ulang Baru Ulang
01. Powder 6 Kg Ada Irvan
02. Powder 6 Kg Ada Irvan
03. Powder 6 Kg Ada Irvan
04. Powder 6 Kg Ada Irvan
05. Powder 6 Kg Ada Irvan
06. Powder 6 Kg Ada Irvan
07. Powder 6 Kg
08. Powder 6 Kg
09. Powder 6 Kg Ada Irvan
9
10. Powder 6 Kg
11. Powder 6 Kg Ada Irvan
12. Powder 6 Kg Ada Irvan
13. Powder 6 Kg Ada Irvan
14. Powder 6 Kg Ada Irvan
15. Powder 6 Kg Ada Irvan
16. Powder 6 Kg Ada Irvan
17. Powder 6 Kg Ada Irvan
Page 1 of 3
18. Powder 6 Kg Ada Irvan
19. Powder 6 Kg Ada Irvan
20. Powder 6 Kg
21. Powder 6 Kg
Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : …………………………………….
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
No. PIC Tgl. Ket.
APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera
APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label
sampai ulang Baru Ulang
22. Powder
23. Powder 6 Kg Irvan
24. Powder 6 Kg Irvan
25. Powder 6 Kg Irvan
26. Powder 6 Kg Irvan
Page 3 of 3