PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

UPT DINAS PENDIDIKAN

KECAMATAN PARIGI
Jalan Kampali No.91 Kampal Parigi

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BOS
No:…………………………………….

Pada hari ini Selasa Tanggal Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : MASWATI, S.Pd.SD

NIP : 19640627 1983072001
Jabatan : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Parigi
Alamat : Jl. Kampali Kel. Kampal, Parigi
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Pemerintah Daerah
Kabupaten Parigi Moutong c/q. Dinas Pendidikan Kab. Parigi Moutong yang
selanjutnya
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I KETUT DINA ARTA, S.Pd. SD

NIP : 19711207 199405 1 001
Jabatan : Kepala SD Inpres Lebo
Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Desa Lebo, Parigi
Dalam hal ini bertindak dalam untuk dan atas nama SD Inpres Lebo yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA atas dokumen laporan pertanggungjawaban Dana BOS TW II
Tahun Anggaran 2016 sebesar Rp.44.600.000 (Empat puluh empat juta enam ratus ribu rupiah)

2. Penyerahan sebagaimana dimaksud di atas terdapat dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( Tiga ) untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala SD Inpres Lebo Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Parigi

I KETUT DINA ARTA, S.Pd. SD MASWATI, S.Pd.SD

NIP 19711207 199405 1 001 NIP 19640627 1983072001
LAMPIRAN.
BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA BOS
TW III.
No. Uraian Dokumen Hasil Pemeriksaan Jumlah
Urt Ada Tidak Ada Dokumen
1 BKU total Senilai Rp.44.600.000 
2 Buku Pajak total senilai 
3 Kwitansi pengeluaran beserta nota pendukung total

senilai Rp.44.600.000
4 Buku inventaris barang total senilai Rp. 
5 Daftar belanja pegawai total senilai Rp. 9.000.000 
6 Formulir BOS – K1 (RAPBS) 
7 Formulir BOS – K2 (RKAS) 
8 Formulir BOS – K7 (Realisasi Penggunaan Dana Tiap

Jenis Anggaran)
9 Lampiran BOS – K7 (Rekapitulasi Realisasi

Penggunaan Dana BOS)
10 Formulir BOS – K7a (Rekapitulasi Realisasi

Penggunaan Dana BOS)
11 Fotocopy buku tabungan Dana BOS selang Bulan

Januari s/d Oktober 2016

Parigi, 1 November 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala SD Inpres Lebo Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Parigi

I KETUT DINA ARTA, S.Pd. SD MASWATI, S.Pd.SD

NIP 19711207 199405 1 001 NIP 19640627 1983072001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
UPT DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN PARIGI
Jalan Kampali No.91 Kampal Parigi

DAFTAR BELANJA PEGAWAI

DANA BOS TW II TAHUN ANGGARAN 2016

NO URAIAN PENGELUARAN JUMLAH

Bayar honorarium 4 orang guru honor selang April s/d Juni 2016
1 Rp.6.000.000
Bayar honorarium 2 orang tenaga administrasi sekolah selang
2 bulan April s/d Juni 2016 Rp.3.000.000

Total Rp.9.000.000

Parigi, 01 November 2016

Kepala SD Inpres Lebo

I KETUT DINA ARTA, S.Pd. SD

NIP 19711207 199405 1 001

Keterangan pengisian :
1. Uraian pengeluaran diisi sesuai uraian pengeluaran per kwitansi yang dicatat di BKU.
2. Jumlah diisi sesuai nilai per kwitansi yang dicatat di BKU.