PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

DENGAN UPT. PUSKESMAS HARAPAN BARU

TENTANG

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KLINIK MAHASISWA BINAAN

PUSKESMAS HARAPAN BARU BAGI MAHASISWA POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

NOMOR : HK.05.01/1.3/……../2020
NOMOR : ………………………….

Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……… Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di Samarinda yang bertanda tangan di bawah ini :
1. H. Supriadi B, S.Kp., : Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian
M.Kep Kesehatan Kalimantan Timur, dari dan oleh
karenanya bertindak untuk dan atas nama
Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Kalimantan Timur, berkedudukan
di Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel.
Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir Samarinda
untuk selanjutnya disebut PIHAK I.
2. dr. Siti Mardiah Thahir : Kepala Puskesmas Harapan Baru dari dan
oleh karenanya bertindak untuk dan atas
nama UPT. Puskesmas Harapan Baru,
berkedudukan di Jalan Kurnia Makmur no.83
RT 08 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janann
Ilir Samarinda untuk selanjutnya disebut
PIHAK II.

Dengan ini menerangkan bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerjasama Tentang Penyelenggaraan Tri Dharma Perguruan Tinggi Pada
Daerah Binaan UPT.Puskesmas Harapan Baru Bagi Mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Kaltim, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan :
1. Poltekkes Kemenkes Kaltim adalah Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Kalimantan Timur
2. Direktur Poltekkes adalah Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan
Timur
3. UPT. Puskesmas Harapan Baru adalah Puskesmas diwilayah Dinas Kesehatan
Kota Samarinda
4. Kepala Puskemas adalah Pimpinan Puskesmas Harapan Baru.
Pasal 2
DASAR HUKUM
1. Undang–undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang– undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
3. Undang–undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang – undang RI Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;
5. Undang-undang RI no. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Permenristekdikti No.44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan
Tinggi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK. 03.05/I.2/03086/2012 tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Poltekkes Kemenkes.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kerjasama ini bertujuan untuk membantu dan memberikan kesempatan kepada
PIHAK I dalam menerapkan kurikulum mahasiswa Poltekkes Kementerian Kaltim
dalam hal pembentukan sikap, perilaku,kemampuan, keterampilan dan
pengembangan wawasan serta mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di UPT. Puskesmas Harapan Baru

Pasal 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pihak Pertama
Pihak Kedua
1. PIHAK II Sebagai lahan pendidikan klinik mahasiswa menyediakan
ruang/bangsal/instalasi laboratorium dengan pasien dan sarananya yang sesui
dengan kebutuhan kurikulum Pendidikan Klinik Politeknik Kesehatan Kemenkes
Kaltim bagi mahasiswa Pihak I
2. PIHAK I wajib menjaga dan memelihara sarana dan prasaran yang digunakan
milik Kedua dan apabila terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian Pihak
Pertama maka Pihak I akan bertanggung jawab dan memperbaiki/mengganti
peralatan tersebut
3. PIHAK II wajib menyediakan peralatan dan bahan habis pakai yang berfungsi
untuk menunjang kebersihan proses belajar mengajar di lahan pendidikan Klinik
dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan akan dilengkapi oleh Pihak I dan
Pihak II.
4. PIHAK I dan II memberikan penilain terhadap aspek pengetahuan, keterampilan
dan singkap perilaku mahasiswa dalam hal iini dilaksanakan oleh Pembimbing
Klinik dan atau oleh Tim Penguji yang ditetapkan masing-masing pihak.
5. Hasil penilaian pada poin 4 disampaiakn kepada PIHAK I paling lambat 3 ( tiga )
hari setelah penilaian pendidikan klinik selesai.

Pasal 5
PELAKSANAAN KEGIATAN
Penempatan dan penugasan mahasiswa dan pengaturan waktu pendidikan klinik
diatur oleh Pihak I dan Pihak II yaitu sesuai dengan kebutuhan belajar dan tuntutan
kurikulum serta Kalender Akademi Pihak I yang berlaku

Pasal 6
PEMBIAYAAN
Pihak I membayar biaya pendidikan kepada Pihak II sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di UPT. Puskesmas Harapan Baru dan dibayarkan sebelum kegiatan klinik
dilaksanakan

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Pasal 7
PENYELESAIAN MASALAH
Setiap perbedaan pendapat,pandangan,dan kepentingan yang berhubungan dengan
pelaksanaan kerja sama ini akan dibicarakan secara musyawarah untuk mencapai
mufakat di antara PIHAK I dan PIHAK II
Pasal 8
MASA BERLAKU
Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani perjanjian kerjasama ini oleh kedua belah
pihak, dan berlaku selama kurun waktu 3 (tiga) tahun yaitu berakhir pada bulan
Januari 2023, dan dapat diperpanjang kembali sesuai dengan kesepakatan Para
Pihak.
Pasal 9
PEMBERITAHUAN
Setiap pemberitahuan, laporan, surat menyurat dan/atau komunikasi yang
dibutuhkan atau diharuskan untuk diberikan sehubungan dengan perjanjian ini wajib
dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dan dikirimkan kepada Para Pihak
dalam bentuk surat atau email ke alamat sebagaimana tercantum dibawah ini:

1. PIHAK I
Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Timur
- Alamat : Jl. Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 kel. Harapan Baru Kec. Loa
Janan Ilir Samarinda
- Telp : (0541)738153
- Fax : (0541) 768523
- Email : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

Contact Person :
Kasubag kemahasiswaan, Alumini dan Kerjasama
Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Nama Nomor HandPhone Alamat Email
Vadiah,S.KM 082352414351 Adak_poltekkeskaltim@yahoo..co.id

2. PIHAK II
UPT. Puskesmas Harapan Baru
- Alamat : Jl. Kurnia Makmur No.83 RT 08 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan
Ilir
- Telpon : 0541 260039
- Fax :-
- Email : upt.pkmharapanbaru@gmail.com
Contact Person :

Nama Nomor HandPhone Alamat Email

Siti Rahmah.S.KM 0822 9308 9043 Rachma.amma89@gmail..com

Pasal 10
LAIN – LAIN
1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kebiasaan/force majure dapat dipertimbangkan
kemungkinan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
persetujuan kedua belah pihak.
2) Yang termasuk force majeure adalah:
a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fisikal dan moneter, dan;
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
3) Segala perubahan dan atau pembatalan terhadap Perjanjian Kerjasama ini akan
diatur bersama oleh PIHAK I dan PIHAK II melalui musyawarah.

Pasal 11
PENUTUP

Pihak Pertama
Pihak Kedua
1. Hal-hal yang belum atau belum cukup diatur piagam perjanjian kerjasama ini
akan diatur lebih lanjut dalam adendum oleh PIHAK I dan Pihak II, dan
merupakan bagian yang tidak bisa terpisahkan dari kesepakatan ini.
2. Demikian kesepakatan bersama ini dibuat dan lebih lanjut dalam ditanda tangani
pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap dua bermaterai cukup,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi kedua belah pihak.

PIHAK I PIHAK II
Poltekkes Kemenkes Kaltim UPT. Puskesmas Harapan Baru
Direktur, Kepala,

H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep

dr. Siti Mardiah Thahir
NIP. 196901051989031004 NIP. 198303282010012012

Pihak Pertama
Pihak Kedua