LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. S DENGAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN

DI RUANGAN MAKILA BEDAH
RSUD PIRU

Disusun oleh :

NAMA : NARMIN ADNAN

PRODI : PROFESI NERS
KELAS : KAIRATU
STAGE : KDP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MALUKU HUSADA
2021
1.1 KONSEP KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN NYERI
1. Defenisi Rasa Aman Nyaman
Potter & Perry (2006) mengungkapkan kenyamanan / rasa nyaman adalah
suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi
masalah dan nyeri).
Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang
meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia
seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna dan unsur alamiah lainnya.
Perubahan kenyamanan adalah dimana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dan berespon terhadap rangsangan yang berbahaya (Linda
Jual,2000).
Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang timbul dari
kerusakan jaringan yang aktual dan potensional atau gambaran adanya kerusakan
(NANDA,2005). Kebutuhan rasa nyaman yang paling sering yang menyebabkan
pasien datang ke unit gawat darurat adalah rasa nyeri.
kebutuhan penanganan rasa nyeri sebagai kebutuhan penting yang harus
ditangani segera. Pengkajian nyeri termuat dalam pengkajian keperawatan sebagai
pengkajian dalam penanganan pasien gawat darurat dalam.

2. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman

Hirarki Abraham Maslow dalam Potter & Perry, 2006 menyebutkan bahwa
kebutuhan rasa aman meliputi kebutuhan untuk di lindungi, jauh dari sumber
bahaya, baik berupa ancaman fisik maupun psikologi. Hal ini sesuai dengan tujuan
pembentukan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit/KKP-RS. Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit/KKP-RS (2008) mendefinisikan bahwa
keselamatan (safety) adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard). Keselamatan
pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya
terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera
 fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian dan lain-lain), terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/ Menkes/ Per/
VIII/2011, keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi pengkajian risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

3. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan

Nyaman.
Potter & Perry, 2006 menyebutkan bahwa keamanan adalah kondisi bebas dari
cedera fisik dan psikologis . Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih
yang terhindar dari ancaman bahaya/kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan keamanan
dan keselamatan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pada
pasien, perawat, atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan
tersebut.
Faktor yang mempengaruhi keamanan dan keselamatan meliputi:
1. Emosi Kondisi psikis dengan kecemasan, depresi, dan marah akan mudah
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
2. Status Mobilisasi Status fisik dengan keterbatasan aktivitas, paralisis,
kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko
cedera
3. Gangguan Persepsi Sensori Adanya gangguan persepsi sensori akan
mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan
4. Keadaan Imunitas Daya tahan tubuh kurang memudahkan terserang
penyakit
5. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran yang menurun, pasien koma menyebabkan
responterhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
 6. Informasi atau Komunikasi Gangguan komunikasi dapat menimbulkan
informasi tidak diterima dengan baik.
7. Gangguan Tingkat Pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan
keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Antibiotik dapat menimbulkan
resisten dan anafilaktik syok
9. Status nutrisi Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan
mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko
terhadap penyakit tertentu.
10. Usia Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
anakanak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
11. Jenis Kelamin Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara
bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara
individu mengatasi nyeri.

4. Pengertian Nyeri

Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya sangat

subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala maupun
tingkatannya, dan orang tersebutlah yang dapat yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Menurut Judha dkk (2012) mengatakan
bahwa nyeri adalah pengalaman pribadi, subjektif, yang dipengaruhi oleh budaya,
persepsi seseorang, perhatian, dan variable-variabel psikologis lain, yang
mengganggu perilaku berkelanjutan dan memotivasi setiap orang untuk
menghentikan rasa itu.

5. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yaitu nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri akut merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial
atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa. Gejala yang terjadi tiba-
tiba atau lambat dan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi, dan durasi kurang dari 3 bulan (NANDA 2018),
 sedangkan nyeri kronis merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial
atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa. Gejala yang terjadi tiba-
tiba atau lambat dan intensitas ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau
berulang tanpa akhir yang dapat diprediksi atau diantisipasi dan berlangsung lebih
dari 3 bulan (NANDA 2018)

6. Pengkajian Nyeri
Pengkajian Nyeri Persepsi nyeri dapat di ukur dengan menggunakan alat uku
intensitas nyeri. Alat yang digunakan untuk mengukur intensitas nyeri adalah
dengan memakai skala intensitas nyeri. Adapun skala intensitas nyeri yang
dikemukakan oleh Potter dan Perry adalah sebagai berikut.
1) Visual Analog Scale (VAS)
Skala ini berbentuk daris horizontal sepanjang 10cm, ujung kiri skala
mengidentifikasi tidak ada nyeri dan ujung kanan menandakan nyeri yang
berat. Untuk menilai hasil, sebuah penggaris diletakkan sepanjang garis
dan jarak yang dibuat klien pada garis tidak ada nyeri, kemudian
diukurdan ditulis dalam ukuran cm pada skala ini, garis dibuat memanjang
tanpa ada suatu tanda angka kecuali angka 0 dan angka 10. Skala ini dapat
di persepsikan sebagai berikut:
0 = Tidak ada nyeri
1-2 = Nyeri ringan
3-4 = Nyeri sedang
5-6 = Nyeri berat
7-8 = Nyeri sangat berat
9-10 = Nyeri buruk sampai tidak tertahankan
2) Skala intensitas nyeri numeric rating scale (NRS)
Skala ini berbentuk garis horizontal yang menunjukan angka-angka dari 0-
10, yaitu angka 0 menunjukan tidak ada nyeri dan angka 10 menunjukan
nyeri yang paling hebat. Skala ini merupakan garis panjang berukur 10cm,
yaitu setiap panjangnya 1cm diberi tanda. Skala ini dapat dipakai pada
klien dengan nyeri yang hebat atau klien yang baru mengalami operasi.
Tingkat angka yang menunnjukkan oleh klien dapat digunakan untuk
 mengkaji efektifitas dari intervensi pereda rasa nyeri. Skala ini dapat
dipersepsikan sebagai berikut
0 = Tidak ada nyeri
1-3 = Sedikit nyeri
4-7 = Nyeri sedang
8-9 = Nyeri hebat
10 = Nyeri yang paling hebat
3) Skala Faces Pain Rating Scale (FPRS)
FPRS meupakan skala nyeri dengan model gambar kartun dengan enam
tingkatan nyeri dan dilengkapi dengan angka dari 0 sampai dengan 5.
Skala ini biasanya banyak digunakan untuk mengukur skala nyeri pada
anak. Adapun pendeskripsian skala tersebut adalah sebagai berikut
0 = tidak menyatikan
1 = sedikit sakit
2 = lebih menyakitkan
3 = lebih menyakitkan lagi
4 = jauh menyakitkan lagi
5 = benar-benar menyakitkan (Elkin, Perry&Potter)

7. Batasan Karakteristik Nyeri

Batasan Karakteristik Nyeri Menurut NANDA (2018) karakteristik nyeri
sebagai berikut :
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernafasan
5) Perilaku ekspresif
6) Melaporkan nyeri secara verbal
7) Mengekspresikan perilaku (misalnya gelisah, meringis)
 8. Mekanisme Nyeri

Nyeri secara keilmuan (pengakuan yang subyektif) terpisah dan berbeda dari
istilah nonsisepsi. Nonsisepsi merupakan ukuran kejadian fisiologis. Nonsisepsis
merupakan sistem yang membawa informasi mengenai peradangan, kerusakan, atau
ancaman kerusakan pada jaringan spinalis dan otak. Nonsisepsi biasanya muncul
tanpa ada rasa nyeri dan berada dialam bawah sadar. (Black & Hawks 2014).
Nyeri mungkin disertai respon fisik yang dapat diobservasi seperti
(1) peningkatan atau penurunan tekanan darah,
(2) takikardi,
(3) diaforesi,
(4) takipneu,
(5) fokus pada nyeri, dan
(6) melindungi bagian tubuh yang nyeri.
Respon kardiovaskuler dan pernafasan akibat stimulasi sistem saraf simpatis
sebagai bagian dari respon fight or flight. Nyeri akut yang teratasi akan memicu
sistem nyeri kronis. (Amin Huda & Hardhi Kusuma 2015).

9. Penatalaksanaan Nyeri
Pentalaksanaan nyeri pada pasirn post op hernioraphy dapat dilakukan melalui
terapi farmakologi maupun terapi non farmakologis. Terapi farmakologis yaitu
pemberian obat-obatan analgesik dan penenang. Terapi non-farmakologis dapat
dilakukan dengan cara distraksi. Penatalaksanaan nyeri post op hernioraphy secara
non farmakologis bukan sebagai pengganti utama terapi analgesic yang telah
diberikan, namun sebagai terapi pelengkap untuk mengurangi nyeri setelah operasi.
Kombinasi penatalaksanaan secara farmakologis dan non farmakologis merupakan
cara terbaik untuk mengontrol nyeri post operasi. (Joyce M. Black & Jane Hokanson
Hawks, 2014).

1.2 Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Klien : Penyakit Hernia sering terjadi pada anak2 dan pada dewasa
yang mengerjakan kegiatan berlebihan, melakukan pengangkatan benda berat.
b. Keluhan utama Ada pembekakan di inguinal dan terasa nyeri.
c. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh nyeri, ada benjolan,mual muntah.
d. Riwayat penyakit sebelumnya : Wawancara di tunjukan untuk mengetahui
penyakit yang di derita klien.
e. Riwayat psiko,sosio, dan spiritual : Klien masih berhubungan dengan temannya
dan bermain seperti biasanya, suka bekerja menolong orang tua, klien masih
dapat berkomunikasi dengan orang tuanya. Bagaimana dukungan keluarga
dalam keperawatan agar membantu dalam proses penyembuhan..
f. Aktivitas/istirahat
Gejala :
a. Sebelum MRS: Pasien sering melakukan aktivitas yang berlebihan, berkebun,
mengangkat2 sawit dan menimbang karet.
b. Sesudah MRS:
1) Membutuhkan papan/matras yang keras saat tidur.
2) Penurunan rentang gerak dan ekstremitas pada salah satu bagian tubuh.
3) Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.
4) Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena.
5) Gangguan dalam berjalan.
g. Eliminasi
Gejala :
a. Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi. B
b. Adanya retensi urine.
h. Istirahat tidur.
Penurunan kualitas tidur.
i. Personal Higiane.
Penurunan kebersihan diri, ketergantungan.
j. Integritas Ego
a. Gejala : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan
finansial keluarga
b. Tanda : tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat.
k. Kenyamanan
a. Gejala : nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan
adanya batuk, bersin, defekasi, nyeri yang tidak ada hentinya, nyeri yang
menjalar ke kaki, bokong, bahu/lengan, kaku pada leher.(Doenges, 1999 : 320-
321).
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah.
TTV = TD : Normal / hipertensi (N: 120/80 mmHg).
Suhu : Hipotermi (N: 36oC- 37oC).
Nadi : Tachicardi (N: 80-120 x/mnt).
RR : Normal / meningkat (N: 30-60 x/mnt). 2.2.2.3
a. Kepala dan leher
Inspeksi : Ekspansi wajah menyeringai, merintih, menahanasakit.
Rambut : Lurus/keriting, distribusi merata/tidak, warna, Ketombe,
kerontokan Mata : Simetris / tidak, pupil isokhor, skelara merah
muda, konjunctiva tidak anemis Hidung : Terdapat mukus / tidak,
pernafasan cuping hidung.
Teling : Simetris, terdapat mukus / tidak Bibir : Lembab,tidak ada
stomatitis.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfeapada
leher
b. Dada
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat tarikan otot bantu pernafasan
Palpasi : Denyutan jantung teraba cepat, badan terasa panas, nyeri
tekan(-)
Perkusi : Jantung : Dullness
Auskultasi : Suara nafas normal.
c. Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post operasi di abdomen regioninguinal
Palpasi : Teraba massa, terdapat nyeri tekan pada daerah inguinalis
Perkusi : Dullness
Auskultasi : Terdengar bising usus (N= kurang dari 5 detik)
d. Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak ada edema
Bawah : Simetris, tidak ada edema
e. Genetalia Inspeksi : Scrotum kiri dan kanan simetris, ada lesi
3. Pemeriksaan penunjang
a. Cahya X abdomen menandadakan tanda tidak normalnya kadar gasyang
terdapat pada usus/ obstruksi usus.
 b. Darah Lengkap. Cara mengetahui darah lengkap dan serum elektrolit dapat
menghaslkan peningkatan konsentrasi (peningkatan hemotokrit), peningkatan
sel darah putih dan ketidakseimbangan nya elektrolit.
4. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi 2.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah
3. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kurang control situasional
4. Resiko tinggi perdarahan b.d pembedahan
5. Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi
5. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NIC NOC

Keperawatan
1. Nyeri akut NOC : Pain Management
b.d a. Pain Level, a. Kaji nyeri secara menyeluruh
diskontuinita b. Pain control termasuk durasi, frekuensi
s jaringan c. Comfort level lokasi, karakteristik, , kualitas
akibat Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
tindakan tindakan keperawatan b. Observasi ketidaknyamanan
operasi selama 3 hari nyeri pada melalui reaksi nonverbal
klien berkurang atau c. Lakukan komunikasi
hilang dengan Kriteria terapeutik agar mengetahui
Hasil : pengalaman nyeri pasien
a. Mampu mengelola d. Cek kultur yang berpengaruh
nyeri (untuk terhadap respon nyeri.
mengetahui penyebab e. kaji pengalaman nyeri di masa
nyeri, memakai tehnik lalu.
nonfarmakologi agar f. Evaluasi bersama antara tim
nyeri berkurang. kesehatan lain dengan pasien
b. Mengatakan bahwa tentang cara mengontrol nyeri
nyeri berkurang masa lalu.
dengan menggunakan g. Bantu pasien dan (skala,
manajemen nyeri intensitas, frekuensi dan tanda
 c. Mampu mengenali nyeri)
nyeri (skala, h. Menyatakan rasa nyaman
intensitas, frekuensi setelah nyeri berkurang.
dan tanda nyeri) i. Tanda vital dalam rentang
d. Menyatakan rasa normal keluarga untuk mencari

nyaman setelah nyeri dan menemukan dukungan.

berkurang j. Monitor keadaan yang bisa

e. Tanda vital dalam mempengaruhi nyeri seperti

rentang normal pencahayaan, suhu ruangan dan

kebisingan.
k. Atasi faktor penyebab nyeri
l. Atasi cara mengatasi nyeri(non
farmakologi, farmakologi, dan
inter personal).
m. Kaji sumber dan tipe nyeri agar
dapat menentukan intervensi
n. Beritahu teknik non farmakologi
o. Beri analgetik/anti nyeri untuk
mengatasi nyeri
p. Lihat keberhasilan kontrol nyeri
q. Tingkatkan istirahat
r. Bekerjasama dengan tim medis
bila keluhan dan tindakan untuk
mengatasi nyeri tidak berhasil
2. Gangguan NOC : penurunan kecemasan (Anxiety
rasa nyaman a. Join movement : reduction)
nyeri b.d Active a. Gunakan pendekatan yang
kurang b. Mobility level menenangkan
control c. Self deprivation b. Jelaskan pada klien harapan
situasional d. Comfort,readine terhadap perilaku klien
s for c. Beri penjelasan tentang
e. enchanced prosedur dan hal yang akan
Setelah dilakukan dirasakan selama prosedur.
tindakan keperawatan d. Katahui pemahanan pasien
 selama 3 hari tentang situasi stres
masalah gangguan e. Temani klien untuk
rasa nyaman teratasi mengurangi rasa tajut klien
dengan Kriteria dan memberi rasa aman
Hasil: f. Motivasi keluarga untuk
a. Mampu mengontrol menemani anak
kecemasan g. Lakukan back/nac rub
b. Status lingkungan h. Dengarkan dengan penuh
yang nyaman perhatian
c. Kualitas tidur dan i. Identifikasi tingkat
istrahat yang adekuat. kecemasan
d. Agensi pengandalian j. Bantu pasien mengenali
diri situasi yang menimbulkan
e. Respon terhadap kecemasan
pengobatan k. Dorong pasien untuk
f. Satus kenyamanan mengungkapkan perasaan,
meningkat ketakutan, persepsi
g. Dspst mengontrol l. Instuksikan pasien
kekuatan menggunakan teknik
h. Support socisl relaksasi
i. Keinginsn untuk m. Berikan obat untuk
hidup mengurangi kecemasan
3. Resiko tinggi NOC Bleeding Precautions
perdarahan a. Blood los severety a. Monitor ketat tandatanda
b.d b. Bloo koagaulation perdarahan
pembedahan Setelah dilakukan b. Catat nilai Hb dan HT
tindakan keperawatan sebelum dan sesudah
selama 3 hari masalah terjadinya perdarahan
resiko perdarahan teratasi c. Monitor nilai lab (koagulasi)
dengan : Kriteria Hasil : yang meliputi PT, PTT,
a. ada hematuria dan trombosit
hematemesis d. Monitor TTV ortostastik
b. TD dalam batas e. Pertahankan bedrest selama
normal perdarahan aktif
 c. Tidak ada perdarahan f. Kolaborasi dalam pemberian
pervagina produk darah (platelet atau
d. Tidak ada sistensi fresh frozen plasma)
abdominal Lindungi pasien pasien dari
e. Hemoglobin dan trauma yang dapat
hematokrit dalam menyebabkan perdarahan
batas normal g. Hindari mengukur suhu lewat
f. Plasma, PT, PTT rectal
dalam batas normal h. Hindari pemberian aspirin
dan anticoagulant Bleeding
reductiom : Self Harm
a. Observasi adanya darah dalam
sekresi cairan tubuh
b. Lakukan pemasangan NGT
untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung
c. Dokumentasikan jumlah,
warna dan karakteristik feses
d. Kurangi faktor stress
e. Monitor status nutrisi pasien
f. Berikan cairan intravena
4. Resiko tinggi a. Immune Status Infection Control
infeksi b.d b. Knowledge : a. Lakukan pembersihan
luka Infection control ruangan setelah digunakan
c. Risk control pasien lain
Setelah diinterve nsi b. Pertahankan teknik isolasi
selama 3 hari masalah c. Batasi pengunjung bila perlu
resiko infeksi teratasi d. Beritahu pengunjung untuk
dengan Kriteria cuci tangan bila melihat klien
Hasil : dan saat akan pulang
a. Tidak ditemukan e. Cuci tangan dengan sabun
dari tanda dan antiseptik
gejala infeksi f. Lakukan Kebersihan tangan
b. Menjelaskan sebelum dan sesudah tindakan
 tentang proses keperawatan.
penyakit, g. Pakai sarung tangan dan baju
penularan serta sebagai alat pelindung
penatalaksanaan h. selama pemasangan alat, beri
nya lingkungan aseptik
c. Menunjukkan i. Ganti posisi Infus Line perifer
kemampuan untuk dan line central dan dressing
mencegah sesuai dengan petunjuk umum
timbulnya infeksi. j. Pakai Dawer kateter untuk
d. Jumlah leukosit mencegah infeksi kandung
dalam batas kencing k. Tingkatkan intake
normal. nutrisi
k. Bila perlu berikan terapi
antibiotik.
Pencegahan terhadap infeksi
(Infection Protection)
a. Pantau gejala dan tanda
infeksi dan lokal sistemik
b. Pantau granulosit, WBC
c. Pantau kerentanan terhadap
infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Saring pengunjung yang
dilihat ada penyakit menular
f. Lakukan teknik steril untuk
klien yang beresiko
g. Teknik isolasi bila
diperlukan
h. pada area epidema bisa
diberikan perawatan kulit
i. lihat jika ada tanda panas,
drainase, kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan j.
Lihat luka / insisi bedah
 k. Motivasi intake nutrisi
yang cukup
l. Motivasi intake cairan
m. Dorong istirahat
n. Ajarkan klien minum
antibiotik sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
p. Latih klien untuk
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
infeksi
r. Laporkan kultur positif

B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.C DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI DI

RUANGAN MAKILA ANAK RSUD PIRU SERAM BAGIAN BARAT

A. IDENTITAS KLIEN
 Nama : Tn. S
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Ds.Lisa Bata
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Ambon
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : 2 April 2021
Tanggal Pengkajian : 5 April 2021
Dx Medis : Hernia Inguinalis Dextra Ireponibel
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. W
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Lisabata
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :Petani
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : Nyeri danterdapat benjolan pada skrotum kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang kerumah sakit pada tanggal 2 April 2021 jam 10.45 WIB,diantar
oleh keluarga keruang poli bedah dengan tingkat kesadaran composmetis. Dengan
keluhan terasa ada benjolan di daerah region inguinal dextra tepatnya di skrotum
sebelah kanan berdiameter sekitar 4-5 cm. Benjolan terlihat terutama jelas saat
klien batuk, bersin, mengedan dan bila berdiri, tapi saat berbaring benjolan hilang
atau tidak nampak dan ada rasa nyeri pada benjolan.
TD : 130 / 80 mmhg, Nadi: 84 ×/menit, P : 20 ×/menit, S: : 36,5 ͦ, SPO2 = 98%

3. Keluhan Saat Ini :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5 April 2021 jam 11.00 WIT .klien
tampak meringis, klien mengatakan nyeri pada saat bergerak, nyeri seperti
ditusuk tusuk, skala nyeri 6 (sedang), Terlihat bekas luka post op sepanjang ± 8
 cm sebanyak 7 jahitan di abdomen kanan bawah klien, Tampak disekitar kulit
kemerah – merahan di daerah luka bekas operasi dan disekitar jahitan luka
tampak masih kemerahan. Klien tampak lemah ,klien selalu dibantu dalam
melakukan suatu aktivitas dan Klien mengeluh kurang dapat beraktivitas/
mobilisasi, dan klien merasa takut dan cemas untuk beraktifitas/ monolisasi
dikarenakan luka operasi. Klien terpasang infus RL 28 TPM. Saat dilakukan
pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan :
TTV : TD : 120 / 80 mmhg
Nadi : 80 ×/menit
P : 22 ×/menit
S : 36,7 ͦC

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Istri Pasien Mengalami Riwayat Penyakit Diabetes Melitus, selain itu tidak ada
riwayat penyakit keluarga.
5. Riwayat Pekerjaan / Kebiasaan :
Klien mengatakan pekerjaan sehari – hari adalah dikebun, dan setelah itu pasien
hanya di Mesjid sebagai Modim.
6. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat Alergi selama ini.
7. Genogram
8. Genogram :

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan
 = Pasien

= Meninggal

9. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem Pernapasan
Hidung
I : Hidung simetris kiri dan kanan, lubang hidung terdapat sedikit adanya
seckret, tidak ada penyumbatan dilubang hidung, tidak ada lesi di area
hidung.
Pa : Tidak ada teraba adanya pembengkakan, nyeri tekan dan nyeri lepas (-)
Paru – paru
I : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, warna kulit sao matang, aitidak ada
lesi di area dada Klien, frekuensi napas RR 20×/i.
Pa : Taktil fremitus getarannya sama kiri dan kanan, tidak teraba aiadanya
massa dan benjolan.
Pe : Resonan seluruh lapang paru Aus : Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
Paru – paru
I : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, warna kulit sao matang, aitidak ada
lesi di area dada Klien, frekuensi napas RR 20×/i.
Pa : Taktil fremitus getarannya sama kiri dan kanan, tidak teraba aiadanya
massa dan benjolan.
Pe : Resonan seluruh lapang paru Aus : Vesikuler
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi pada dada sebelah kiri
Pa : Ictus cordis teraba
Pe : Dullness

c. Sistem Perkemihan
Klien mengatakan BAB lancar, tetapi setelah operasi pasien belum BAB,
dikarenakan belum banyak bergerak dan makan, minum pasien belum
 banyak. Klien BAK melalui selang kateter urine 1 hari produksi urine pasien
sampai 1500-2000 ml per hari.

d. Sistem Pencernaan
Abdomen
I : Terdapat luka post operasi di abdomen region inguinal dextra, wluka
tertutup verban dengan panjang ± 8 cm
Pa : Adanya nyeri tekan di area perut bekas operasi diabdomen.tidak ada
pembesaransplenomegali, turgor kulit baik.
Pe : Tympani
Aus : Bising usus 20x/menit
Klien makan dan Minum dengan Baik, Sementara diet di berikan oleh orang
Gizi
e. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas
Terpasang infus RL 28 TPM pada tangan sebelah kiri Klien, pergerakan
ekstremitas baik, capilary refil < 3 detik, akraba teraba hangat.
Ekstremitas Bawah
tidak teraba adanya massa. Karena faktor pembiusan spinal sehingga klien
merasakan kedua kaki nya masih terasa berat jika digerakan, dan terasa nyeri luka
bekas operasi bila digerakan.
f. Sistem Endokrin

I : Tidak ada pembengkaan pembuluh limfa dan tidak ada hemoroid.

10. Pengkajian Fungsional

a. Oksigenasi
Saturasi oksigen Pasien 98 %
b. Cairan dan Elektrolit
Terapy IVFD pasien cairan RL 28 TPm makro
c. Nutrisi
Pasien mendapatkan makanan dari tim gizi pagi, siang dan malam
d. Aman dan Nyaman
 Pasien merasakan Nyeri ditusuk tusuk pada bekas operasi, dengan skla nyeri
6, nyeri jika pasien bergerak untuk beraktifitas. Mengedan untuk BAB dan
ketika sedang batuk.
Pasien akan merasa nyaman Jika berbaring dan tidak beraktifitas.
e. Eleminasi
Pasien sedang Memankai Kateter produksi urine saat pengkajian 600 ml
Pasien belum BAB sdh 2 hari setelah operasi.
f. Aktivitas dan Istirahat
Pasien belum bisa beraktifitas secara mandiri tetapi masih memerlukan
bantuan keluarga untuk berjalan dan beraktifitas.
g. Psikososial
Pasien sering menanyakan keadaan di tempat tinggal pasien, dan
menanyakan pekerjaannya dikampung.
h. Komunikasi
Komunikasi pasien dan keluarga baik tidak ada kendala.
i. Seksual

j. Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan untuk segera sembuh agar bisa melakukan ibadah di

mesjid kampung .

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 2 april 2021 adalah :
Hemoglobin 12.9 gr/dl
Eritrosit 4.39 /UI
Leukosit 6.2 /UI
Hematokrit 28.7%
Tombosit 189%
MCV 73.6
MCHC 23.1
Netrofil 57.4 %
Limposil 38.8 %
Monosil 13.8 %
 Glukosa Sewaktu 105 mg/dl
b. Pemeriksaan Diagnostik
EKG dan Foto RO Thoraks PA
12. Program Terapi
Inj Ketorolac 20 Mg/ 8 jam
Inj Ceftriaxone 1g / 12 jam
Inj Ranitidin 1 ampl / 12 jam
Rawat luka 1x24 jam
D. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Post Op Terputusnya kontuinitas Nyeri akut berhubung an
Data subjektif : ↓ dengan diskontuin itas
- Klien mengatakan nyeri pada jaringan kulit padapost jaringan akibat tindakan
daerah lipatan paha setelah op operas
operasi, seperti di tusuk – tusuk, ↓
Skala nyeri 6 (nyeri sedang), nyeri Menstimulasi saraf
terasa lamanya (± 2 menit) nyeri
Data objektif : ↓
- Wajah klien tampak meringis Menimbulkan rasa
bila ada nyeri - Klien mengatakan nyeri.
nyeri pada saat bergerak.
- Terlihat bekas luka post op
sepanjang + 8 cm, di abdomen
kanan bawah klien.
2 Data Subjektif nyeri luka operasi gangguan mobilisasi
- Klien tampak lemah. ↓ fisik berhubungan
- klien mengatakan selalu dibantu Memicu terjadinya dengan nyeri
dalam beraktifitas. intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan kurang dapat ↓
beraktifiasdan mobilisasi Terhadap respon tubuh
- Klien merasa takut dan cemas
untuk beraktifitas dikarenakan
luka operasi.
Data Objektif :
 - Klien selalu dibantu dalam
melakukan suatu aktifitas,
- Klien mengeluh tidak dapat
mobilisasi dan beraktifitas
- Klien tampak masih takut dan
cemas dalam mobilisasi dan
beraktifitas seperti merobah
posisi.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dari hasil pengkajian yang dilakukan penulis didapatkan bahwa diagnosa yang
muncul pada Klien Tn. S yaitu :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Diskontuinitas Jaringan akibat tindakan Operasi
2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri.
F. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NIC NOC

KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d NOC : Pain Management
diskontuinitas a. Pain Level (Tingkat nyeri) a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
jaringan akibat b. Pain control (Kontrol nyeri) termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
tindakan operasis c. Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi .
(Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan tindakan b. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
keperawatan selama 3x24 jam nyeri pada klien nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
berkurang atau hilang dengan kebisingan.
Kriteria Hasil : c. Ajarkan tentang teknik relaksasi untuk
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab mengatasi nyeri.
nyeri, mampu menggunakan tehnik d. Berikan analgetik untuk mengurangi.
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, e. Pantau tanda tanda vital.
mencari bantuan).
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Analgesic Administration
menggunakan manajemen nyeri. a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri derajat nyeri sebelum pemberian obat
berkurang. b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
d. Tanda vital dalam rentang normal dan frekuensi.
 c. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali.
d. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat

2. Kerusakan Mobilitas NOC : Exercise therapy : ambulation

Fisik berhubungan a. Join movement : Active (Gerakan bersama : a. Memantau tanda tanda vitalsesudah latihan dan
dengan nyeri aktif) lihat respon klien saat latihanKaji kemampuan
b. Mobility level (Tingkat mobilitas) klien dalam braktifitas.
c. Self care: ADLs (Perawatan diri) b. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama secara mandiri sesuai kemampuan ,
3x24 jam masalah hambatan mobilitas fisik c. Dampingi dan Bantu klien saat mobilisasi dan
teratasi dengan bantu penuhi kebutuhan klien.
Kriteria Hasil: d. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan
a. Klien meningkat dalam aktifitas fisik seperti berikan bantuan jika diperlukan
biasanya.
b. Mengerti dari tujuan peningkatan aktifitas
 G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN LEMBAR EVALUASI

DIAGNOSA KEP HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL
Nyeri akut b.d agen Senin, 5 April 2021 a. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam 17.00 WIT
cedera biologis komprehensif termasuk lokasi, S :
karakteristik, durasi, frekuensi, a. Klien mengatakan nyeri pada daerah
kualitas dan faktor presipitasi. lipatan paha, seperti di tusuk – tusuk,
Hasil : klien mengatakan nyeri pada skala nyeri 6, nyeri terasa lamanya
luka operesi seperti ditusuk tusuk. (± 2 menit) dengan interval 5 menit
b. Mengkontrol lingkungan yang dapat sekali
mempengaruhi nyeri seperti suhu b. Nyeri dirasakan saat bergerak atau
ruangan, pencahayaan dan perubahan posisi
kebisingan. O:
Hasil : Ruangan tampak aman, a. Nyeri mengganggu aktivitas
pengunjung jengguk secara klien.
bergantian dan yang nunggu hanya b. Klien tampak meringis
sistri dan anak pasien. c. kala nyeri 6
c. Mengajarkan tentang teknik relaksasi d. TD 130/80 mmhg, N 80 x/
untuk mengurangi nyeri dengan cara menit, RR 20x/menit, S 36,8 oc.
tarik nafas. A : Masalah nyeri belum teratasi
Hasil : klien dapat memperagakan P : Intervensi dilanjutkan
 teknik relaksasi dengan cara menarik a. lakukan pengkajian nyeri secara
nafas dalam melalui mulut komprehensif termasuk lokasi, ,.
dikeluarkan melalui hidung. karakteristik, durasi, frekuensi,
d. Memberikan obat analgetik yaitu kualitas dan faktor presipitasi
ketorolac 1 ampul(30 mg) untuk b. Kontrol lingkungan yang dapat
mengurangi nyeri. Dan Ranitidin 1 mempengaruhi nyeri seperti suhu
ampul ruangan, pencahayaan dan
Hasil : injeksi ketrolac 30 mg dan kebisingan
ranitidin sudah diberikan melalui c. Berikan analgetik untuk mengurangi
IVFD nyeri
e. Memantau tanda tanda vital. d. Pantau tanda tanda vital.
Hasil :
TD 130/80 mmhg, N 98 x/ menit, RR
22x/menit, S 36,8 oc
Hambatan mobilitas a. Memantau tanda tanda vital sesudah Jam17.00 WIB
fisik berhubungan latihan dan lihat respon klien saat S
dengan nyeri latihan. a. Klien mengatakan belum bisa
Hasil : TD 130/70 Mmhg, Nadi 98 beraktifitas tanpa bantuan dari
x/menit, Suhu 36.8OC ,RR 22 orang lain
x/menit O:
b. Mengkaji kemampuan klien dalam a. Klien masih dibantu dalam
beraktifita dan membantu klien melakukan suatu aktifitas,
 untuk bergerak, merobah posisi b. Klien mengeluh kurang dapat
Hasil : klien belum mampu beraktifitas karena kelemahan
beraktifitas tanpa bantuan keuarga fisik dan nyeri, klien tampak
dan perawat. meringis kesakitan
c. Melatih klien dalam pemenuhan A :
kebutuhan aktifitas secara mandiri a. Masalah kerusakan mobilitas
sesuai kemampuan secara bertahap fisik belum teratasi
dengan cara miring kiri dan miring P : Intervensi dilanjutkan
kanan. Bangun dan berdiri perlahan a. Kaji kemampuan klien dalam
dari tempat tidur. beraktifitas
Hasil : aktifitas dan mobilisasi masih b. Melatih klien dalam pemenuhan
dibantu oleh perawat kebutuhan aktifitas
d. Mendampingi dan Bantu klien saat c. Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dari posisi tidur ke posisi mobilisasi
setengah duduk/semi powler d. Anjurkam klien bagaimana
Hasil : kleuarga dan perawat terlibat merubah posisi dengan
dalam rmembantu mobilisasi klien kemampuan sendiri.
e. Menganjurkan klien bagaimana cara
merubah posisi dengan kemampuan
sendiri dan berikan bantuan jika
diperlukan.
Hasil : klien dalam mengatur posisi
 masih dibantu keluarga dan perawat.

H. CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA KEP HARI / TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri akut b.d agen Selasa 6 April 2021 a. Melakukan pengkajian nyeri Jam 17.00 WIB
cedera biologis Post Operasi Hari secara komprehensif termasuk S :
ke-3 lokasi, karakteristik, durasi, a. Klien mengatakan nyeri pada
frekuensi, kualitas dan factor daerah lipatan paha setelah
presipitasi operasi, seperti di tusuk – tusuk,
Hasil : klien mengatakan nyeri Skala nyeri 5 (nyeri sedang),
luka operasi masih terasa lamanya nyeri± 1,5 menit
ditusuk tusuk. Dengan interval (± 15 menit)
b. Mengkontrol lingkungan yang sekali
dapat mempengaruhi nyeri b. Nyeri masih dirasakan saat
seperti suhu ruangan, bergerak dangan berubah posisi
pencahayaan dan kebisingan. O:
Hasil : Ruangan tampak aman, a. Klien tampak rileks
pengunjung jengguk secara b. Klien mengatakan nyeri sudah
bergantian dan yang nunggu berkurang
hanya satu orang. c. Terlihat bekas luka post op
c. Mengajarkan tentang teknik sepanjang + 8cm sebanyak di
 relaksasi untuk mengurangi abdomen bawah klien, kondisi
nyeri dengan cara tarik nafas. luka kering dan bersih.
Hasil : klien dapat TD 120/70 mmhg, N 78 x/
memperagakan teknik relaksasi menit,RR 20x/menit,S 37,0 oc
dengan cara menarik nafas A :
dalam melalui mulut a. Masalah nyeri teratasi sebagian
dikeluarkan melalui hidung . P : Implementasi dilanjutkan
d. Memberikan obat analgetik a. Lakukan pengkajian nyeri secara
yaitu injeksi ketorolac 2x30mg komprehensif termasuk lokasi,
untuk mengurangi nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
Hasil : injeksi ketrolac 30 mg kualitas dan faktor presipitasi
sudah diberikan melalui IVFD b. Melanjutkan terapi dari dokter.
e. Memantau tanda tanda vital . c. Pantau tanda vital
Hasil ; TD 120/70 mmhg, N 78
x/ menit,RR 20x/menit,S 37,0 oc
Hambatan Selasa 6 April 2021 a. Monitoring vital sign sesudah Jam 17.00 WIB
mobilitas fisik Post Operasi Hari latihandan lihat respon klien saat S :
berhubungan ke-3 latihan. Hasil: TD 120/70 a. Klien mengatakan mulai bisa
dengan nyeri Mmhg, N 82 x/menit, Suhu 36. miring-kanan miring kiri dan
OC ,RR 20 x/menit duduk tanpa bantuan keluarga
b. Mengkaji kemampuan klien b. Kien mengatakan sudah latihan
dalam beraktifitas Hasil: klien berjalan secara bertahap.
 sudah bisa meiring kanan kiri c. Klien mengatakan sudah
dan duduk tanpa bantuan mulaimampu merobah posisi
keluarga secara perlahan
c. Melatih klien dalam pemenuhan O :
kebutuhan aktifitas secara a. Klien masih dalam pengawasan
mandiri sesuai kemampuan keluargadalam melakukan
Hasil: aktifitas dan mobilisasi aktifitas
sudah bisa secara perlahan. b. Klien masih dibantu dalam
d. Mendampingi dan Bantu klien melakukan suatu aktivitas
saat mobilisasi dan bantu penuhi c. Klien tampak sudah mulai
kebutuhan Hasil: klien sudah duduk dan berjalan secara
melatih jalan secara bertahap bertahap
e. Menganjurkan klien bagaimana d. Klien tampak sudah bisa
merubah posisi dan berikan merubah posisi sendiri secara
bantuan jika diperlukan. Hasil: perlahan
klien dalam mengatur posisi A :
tanpa dibantu keluarga dan a. Masalah kerusakan mobilitas
perawat. fisik sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
a. Monitor tanda tanda vital setelah
latihan aktivitas
b. Kaji kempuan klien dalam
 beraktivitas
c. Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi atau beraktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmad, J dan Nita, N. 2015. Nutrisi dan Keperawatan. Yogyakarta: Dua Satria Offset

Herdman. T.H dan S.Kamitsuru. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Defenisi dan
Klasifikasi 2018-2020. Edisi 11.Jakarta: EGC

Tarwoto, Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 5.
Jakarta Selatan: Penerbit Salemba Medika.

Tarwoto, Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 4.
Jakarta Selatan: Penerbit Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standard Diagnosis Keperawatan Indonesia Defenisi dan
Indikator Diagnostik. Edisi 1. Cetakan III (Revisi). Jakarta :Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standard Diagnosis Keperawatan Indonesia Defenisi dan
Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Cetakan II.Jakarta Selatan; Dewan Pengurus Pusat PPNI

https://sinta.unud.ac.id/uploads/dokumen_dir/77a862032c68b1170c7989f3858a1433.pdf

http://repository.bku.ac.id/xmlui/bitstream/handle/123456789/880/Gilang%20JatiKartiko-1-
72.pdf?sequence=1&isAllowed=y

file:///C:/Users/IWAN%20TEGUGU/Documents/49%20FEBRIZA%20YENI.pdf