Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan

Tahun : …........................
Pelayanan ANC

Pemeriksaan Penunjang
No RM Tgl Nama Ibu Umur Nama Suami Umur Alamat Gravida HPHT HPL UK TD BB TFU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Mengetahui
….........................................
….........................................
 Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
Tahun : …........................
Pelayanan Persalinan

NO Tgl RM Nama Ibu Umur Nama Suami Umur Alamat Gravida Jam JK BB PB LK LD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
NB : Diikut sertakan Fotocopy Partograf ….........................................

….........................................
 Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
Tahun : …........................
Pelayanan BBL

Asuhan Bayi Baru Lahir

NO Tgl RM Nama Bayi Alamat Anak Ke BB PB LK LD JK Kondisi bayi saat lahir IMD Inj Vit K Salep Mata
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
….........................................

….........................................
 Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
Tahun : …........................
Pelayanan Ibu Nifas

Perdarahan Kondisi PP
No Tgl RM Nama Ibu Umur TD pervaginam Perineum Kontraksi TFU Lokhia ASI BAB BAK Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
….........................................

….........................................
 Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
Tahun : …........................
Pelayanan Penanganan Kegawat Daruratan Maternal/Neonatal dan Rujukan

Diagnosis Tindakan
NO RM TGL Jam Nama Ibu Umur Alamat Rujuk Ke Sebab Rujuk Sementara Sementara Ket

10

11

12

Mengetahui
….........................................
….........................................
 Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
Tahun : …........................
Pelayanan Imunisasi

No RM Tgl Nama Tgl Lahir Nama Orang Tua Alamat BB TB TD N S RR IMMUNISASA KETERANGAN

10

11

12

Mengetahui
….........................................
….........................................
 Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
Tahun : …........................
Pelayanan KB

NO Tgl RM Nama Ibu Umur Nama Suami Umur Alamat Jumlah Anak Jenis KB Baru/Lama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
….........................................

….........................................
 Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
Tahun : …........................
Pelayanan IVA

NO NAMA UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM RS NEGATIF DI HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA RS NEGATIF KRIOTHERAPI KET
PERIKSA
IVA POSITIF CURIGA KELAINAN KANKER TUMOR/ CURIGA KELAIN KANKER HARI HARI
KANKER GINEKOLOGI LEHER BENJOLAN KANKER AN PAYUD YANG BERBEDA
LAINNYA RAHIM PAYUDA ARA SAMA
RA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
….........................................

….........................................
 Laporan Perhitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan
Tahun : …........................
Pelayanan Imunisasi Caten

No RM Tgl Nama Tgl Lahir Nama Orang Tua Alamat

10

11

12
an Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
…........................
n Imunisasi Caten

BB TB TD N S RR IMMUNISASA KETERANGAN

Mengetahui
….........................................

….........................................