Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 1/ 11
AW. Sjahranie
Ditetapkan . Direktur,
PANDUAN
Tanggal Terbit
ASUHAN
KEPERAWATA
08 February 2021 dr. David Hariadi M, SpOT,
N
FICS
Nip. 19650314 199903 1 001
Asuhan keperawatan pada pasien hamil inpartu/non inpartu
PENGERTIAN dengan penyakit menular yang disebabkan oleh virus Severe Acute
Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2).
PENGKAJIAN
1. Demam atau riwayat demam
2. Batuk (dengan atau tanpa sputum),
3. Pilek
4. Nyeri tenggorokan
5. Sesak nafas
6. Saturasi oksigen menurun
7. Suara serak (jika mengenai pita suara)
8. Hilangnya indera perasa atau penciuman (anosmia)
9. Fatigue
10. Nyeri otot (mialgia/artralgia)
11. Sakit kepala
12. Mual/muntah
13. Diare
14. Nyeri abdomen
15. Konjungtivitis (mata merah)
16. Hemoptisis,
17. Ruam pada kulit, atau perubahan warna pada jari tangan atau
jari kaki
18. Perdarahan
19. Disfagia
20. Athralgia/arthritis
21. Pasien Hamil Inpartu dengan Hasil lab: Rapid test reaktif,
menunggu hasil Rapid IGD, Swab pcr terkonfirmasi
positif, ID Now Covid-19 Positif
22. Pemeriksaan Rotgen Thorax menunjukkan Gambaran
Pneumonia dan/atau Darah Perifer Lengkap
menunjukkan gambaran infeksi virus
23. Riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 2/ 11
AW. Sjahranie
dan/atau riwayat perjalanan dalam 14 hari dari negara
atau wilayah transmisi lokal
24. Riwayat penyakit dahulu (komorbid)

DIAGNOSA
KEPERAWATA 1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
N a. Gejala dan tanda mayor:
 Batuk tidak efektif,
 tidak mampu batuk,
 sputum berlebih,
 mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering,
b. Gejala dan Tanda Minor :
 Dispnea,
 sulit bicara,
 ortopnea,
 gelisah,
 sianosis,
 bunyi napas menurun,
 frekuensi napas berubah
 pola napas berubah

2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)

a. Gejala dan tanda mayor :
 Dispnea, PCO2 meningkat/menurun,
 PO2 menurun,
 Takikardia,
 pH arteri meningkat/menurun,
 Bunyi napas tambahan
b. Gejala dan gejala minor :
 Pusing,
 Penglihatan kabur,
 Sianosis,
 Diaphoresis,
 Gelisah,
 Nafas cuping hidung,
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 3/ 11
AW. Sjahranie
 Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/ireguler, dalam /dangkal),
 Warna kulit abnormal (mis pucat, kebiruan,
kesadaran menurun.

3. Hipertermia (D.0130)
a. Gejala dan tanda mayor :
 Suhu tubuh di atas normal.
b. Gejala dan tanda minor:
 Kulit merah.
 Kejang.
 Takikardia,
 Takipnea,
 Kulit terasa hangat
4. Nyeri Melahirkan (D.0079)
a. Gejala dan tanda mayor :
 Mengeluh nyeri,
 Ekspresi wajah meringis,
 Perineum terasa tertekan,
 Berposisi meringankan nyeri
b. Gejala dan tanda minor :
 Mual
 Tekanan darah meningkat,
 Frekuensi nadi meningkat,
 Ketegangan otot meningkat,
 Pola tidur berubah,
 Nafsu makan berubah,
 Fungsi berkemih berubah
 Gangguan prilaku,
 Perilaku ekspresif,
 Pupil Dilatasi,
 Muntah,
 Berfokus pada diri sendiri,
 Diaforesis

5. Resiko Cedera Pada Janin (D.0138)

 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 4/ 11
AW. Sjahranie
Faktor Resiko :
 Besarnya ukuran janin
 Malposisi janin
 Induksi persalinan
 Persalinan lama
 Riwayat Persalinan Sebelumnya
 Usia Ibu
 Multiparitas
 Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
 Infeksi
 Penyakit Penyerta: Asma, Hipertensi, PMS, AIDS
 Masalah Kontraksi

6. Ketidaknyamanan Pasca Partum (D.0075)

a. Gejala dan tanda mayor :
 Mengeluh tidak nyaman
 Tampak meringis
 Terdapat kontraksi uterus
 Luka perineum
 Payudara bengkak
b. Gejala dan tanda minor :
 Tekanan darah meningkat
 Frekuensi nadi meningkat
 Tampak merintih/menangis
 Berkeringat berlebihan
 Haemorroid

7. Nausea (D.0076)
a. Gejala dan tanda mayor :
 Mengeluh mual,
 Merasa ingin muntah,
 Tidak berminat makan
b. Gejala dan tanda minor :
 Merasa asam dimulut,
 Sensasi panas/dingin,
 Sering menelan,
 Saliva meningkat,
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 5/ 11
AW. Sjahranie
 Pucat,
 Diaforesis,
 Takikardia,
 Pupil dilatasi,

8. Risiko perdarahan (D.0012)

Faktor Risiko :
 Aneurisma,
 Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip,
varises),
 Gangguan fungsi hati (mis. sirosis hepatitis),
 Komplikasi kehamilan (mis ketuban pecah sebelum
waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan
kembar),
 Komplikasi pasca partum (mis. atonia uterus, retensi
plasenta),
 Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia),
 Efek agen farmakologis,
 Tindakan pembedahan: SC, Curetage, Laparotomy.
 Trauma,
 Kurang terpapar informasi tentang pencegahan
perdarahan, dan proses keganasan

9. Ansietas (D.0080)
a. Gejala dan tanda mayor :
 Merasa bingung,
 Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi,
 Sulit berkonsenterasi,
 Tampak gelisah,
 Tampak tegang,
 Sulit tidur
b. Gejala dan tanda minor :
 Mengeluh pusing,
 Anoreksia,
 Palpitasi,
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 6/ 11
AW. Sjahranie
 Merasa tidak berdaya,
 Frekuensi napas meningkat,
 Frekuensi nadi meningkat,
 TD meningkat,
 Diaphoresis,
 Tremor,
 Muka tampak pucat,
 Suara bergetar,
 Kontak mata buruk,
 Sering berkemih,
 Berorientasi pada masa lalu

10. Risiko Syok (D.0039)

Faktor Risiko:
 Hipoksemia,
 Hipoksia,
 Hipotensi,
 Kekurangan volume cairan,
 Sepsis,
 Sindrom respon inflamasi sistemik (systemic
inflammatory response syndrome [SIRS]).
11. Resiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah (D.0147)
Faktor Resiko :
 Skor klasifikasi status fisik American Society of
Anasthesiologist (ASA)
 Hiperglikemia
 Edema di lokasi pembedahan
 Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
 Usia ekstrem
 Riwayat perlambatan penyembuhan luka
 Gangguan mobilitas
 Malnutrisi
 Obesitas
 Infeksi luka perioperatif
 Mual/muntah persisten
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 7/ 11
AW. Sjahranie
 Respon emosional pasca operasi
 Pemanjangan proses operasi
 Gangguan psikologis pasca operasi
 Kontaminasi bedag
 Trauma luka operasi
 Efek agen farmakologis

,KRITERIA
EVALUASI/NU 1. Bersihan jalan napas meningkat (L.01001)
RSING a. Ekpektasi meningkat pada :
OUTCOME  Batuk efektif
b. Ekpektasi menurun pada :
 Produksi sputum
 Mengi
 Wheezing
 Dispnea
 Sulit bicara
 Sianosis
 Gelisah
c. Ekpektasi membaik pada :
 Frekuensi napas
 Pola napas membaik

2. Pertukaran gas meningkat (L.01003)

a. Ekpektasi meningkat pada :
 Tingkat kesadaran
b. Ekpektasi menurun
 Dispnea
 Bunyi napas tambahan
 Pusing
 Penglihatan kabur
 Diaforesis
 Gelisah
 Napas cuping hidung
c. Ekpektasi membaik pada :
 PCO2
 PO2
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 8/ 11
AW. Sjahranie
 pH arteri
 Sianosis
 Pola napas
 Warna kulit

3. Termoregulasi membaik (L.14134)

a. Ekspektasi menurun pada :
 Menggigil,
 Kulit merah,
 Akrosianosis,
 Konsumsi oksigen,
 Piloereksi
 Vasokontriksi perifer,
 Kutis memorata
 Pucat,
 Takikardia,
 Takipnea,
 Bradikardia,
 Dasar kuku sianotik,hipoksia.
b. Ekspektasi membaik pada :
 Suhu tubuh,
 Suhu kulit,
 Pengisian kapiler,
 Ventilasi,
 Tekanan darah

4. Status Intrapartum Membaik (L.07060)

a. Ekspektaktasi meningkat pada :
 Koping terhadap ketidaknyamanan persalinan
 Memanfaatkan teknik untuk memfasilitasi
persalinan
 Dilatasi Serviks
b. Ekspektasi menurun pada :
 Nyeri dengan kontraksi
 Meringis
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 9/ 11
AW. Sjahranie
 Perineum terasa tertekan
 Perdarahan vagina
 Ketegangan otot
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
 Uterus teraba membulat
 Pupil dilatasi
 Muntah
 Mual
 Perilaku ekspresif
c. Ekspektasi membaik pada :
 Tekanan darah
 Frekuensi nadi
 Proses berpikir
 Fungsi berkemih
 Gangguan Perilaku
 Nafsu makan membaik
5. Tingkat Cedera menurun (L.14136)
a. Ekspektasi Menurun pada :
 Kejadian Cedera
 Luka / lecet
 Perdarahan
 Fraktur
 Tingkat Infeksi
b. Ekspektasi Membaik pada :
 Status Pertumbuhan Bayi
 Tingkat Pengetahuan Ibu

6. Ke
7. Tingkat Nausea Menurun (L.08065)
a. Ekpektasi Menurun pada :
 Perasan ingin muntah
 Perasaan asam dimulut
 Sensasi panas
 Sensasi dingin
 Diaforesis
 Takikardia
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 10/ 11
AW. Sjahranie
b. Ekpektasi membaik pada :
 Pucat
 Dilatasi pupil
 Nafsu makan
 Jumlah saliva
 Frekuensi menelan

8. Tingkat Perdarahan Menurun (L.02017)

a. Ekpektasi meningkat pada :
 Membran mukosa lembab
 Kelembapan kulit
 Kognitif
b. Ekpektasi menurun pada :
 Hemoptisis
 Hematemesis
 Hematuria
 Perdarahan anus
 Distensi abdomen
 Perdarahan vagina
 Perdarahan paska operasi

c. Ekpektasi membaik pada :

 Hemoglobin
 Hematokrit
 Tekanan Darah
 Frekuensi nadi
 Suhu tubuh

9. Tingkat Ansietas Menurun (L.09093)

a. Ekpektasi menurun pada :
 Verbalisasi kebingungan
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
dihadapi
 Perilaku gelisah
 Perilkau tegang
 Keluhan pusing
 Anoreksia
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 11/ 11
AW. Sjahranie
 Palpitasi
 Diaforesis
 Tremor
 Pucat
b. Ekpektasi membaik pada :
 Konsenterasi
 Pola tidur
 Frekuensi pernapasan
 Frekuensi nadi
 Tekanan darah
 Kontak mata
 Pola berkemih
 Orientasi

10. Tingkat Syok Menurun (L.03032)

a. Ekpektasi meningkat pada :
 Kekuatan nadi
 Output urine
 Tingkat Kesadaran
 Saturasi Oksigen
b. Ekpektasi menurun pada :
 Akral dingin
 Pucat
 Rasa haus
 Konfusi
 Letargi
 Asidosis metabolic

c. Ekpektasi membaik pada :

 Tekanan arteri rata-rata
 Tekanan darah sistolik
 Tekanan darah diastolic
 Tekanan nadi
 Pengisian kapiler
 Frekuensi nadi
 Frekuensi napas
11.
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 12/ 11
AW. Sjahranie
a. Ekpektasi meningkat pada :
 Pergerakan ekstremitas
 Kekuatan otot
 Rentang gerak (ROM)
b. Ekpektasi menurun pada:
 Nyeri
 Kecemsan
 Kaku sendi
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Gerakan terbatas
 Kelemahan fisik
INTERVENSI
KEPERAWATA 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
N a. Latihan batuk efektif
- Identifikasi kemampuan batuk
- Jelaskan tujuan prosedur
- Atur posisi semi fowler/fowler
- Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan)selama 8 detik, kemudian anjurkan
mengulngi tarikan napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
Tarik napas dalam yang ke-3
- Buang secret pada tempat sputum
- Kolaborasi pemberian obat mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
b. Manajemen Jalan napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usada
napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah,warna dan aroma)
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi fowler/fowler
- Berikan minum hangat
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 13/ 11
AW. Sjahranie
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghispan lender kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu

c. Manajemen Isolasi
- Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan
isolasi
- Monitor suhu tubuh pasien
- Monitor efektifitas pemberian obat antimikroba
- Tempatka satu pasien untuk satu kamar
- Dekontaminasi alat-alat Kesehatan sesegera
mungkin setelah digunakan
- Lakukan kebersihan tangan pada 5 moment
- Pasang alat proteksi diri sesuai SPO (mis sarung
tangan, masker N95, gown coverall, apron)
- Lepasakan alat proteksi diri segera setelah
kontak dengan pasien
- Pakaikan masker pada pasien
- Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai
kebutuhan
- Pastikan kamr pasien selalu dalam kondisi
bertekanan negative
- Tempatkan linen yang telah digunakan merawat
pasien pada tempat infeksius
- Anjurkan membuang sekresi/ludah/sputum pada
kantong kuning yang disediakan
2. Gangguan pertukaran gas
a. Pemantauan Respirasi
b. Terapi Oksigen
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
- Monitor efektifitas terapi oksigen (missal
oksimetri nadi,AGD)
- Monitor rontgen dada
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 14/ 11
AW. Sjahranie
- Kolaborasi penentu dosis oksigen
c. Fisioterapi dada
- Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada
(mis. Hipersekresi sputum, sputum kental dan
tertahan, tirah baring lama)
- Identifikasi kontraindikasi dilakukan fisioterapi
dada (mis. Eksaserbasi PPOK akut, Penumonia
tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-
paru)
- Monitor status pernapasan
- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi
berlebihan
- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan
posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan
rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
setelah makan
- Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal,
payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang
patah
- Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan
secret bila perlu
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
- Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
hidung selama proses fisioterapi.
3. Hipertermi
a. Manajemen Hipertermia
- Identifikasi penyebab hipertermia mis. Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan
incubator)
- Monitor suhu tubuh
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 15/ 11
AW. Sjahranie
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal mis. Selimut
hipotermi atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen dan aksila.
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan dan elekteolit
intravena, jika perlu
b. Kompres dingin
- Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis.
Penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)
- Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakuakan
kompres dingin
- Periksa suhu alat kompres
- Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah
didapat (mis. Kantong plastic tahan air, kemasan
gel beku kain atau handuk)
- Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin.
4. Nyeri akut
a. Manajemen Nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan kenyakinan tentang
nyeri
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 16/ 11
AW. Sjahranie
- Monitor efek samping penggunaan anagetik
- Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis, TENS, hipnosis,
akupsure, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hanat/dingin, terapi bermain).
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis,sushu ruangan, pencahayaan, kebisisngan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan anagetik secara tepat
- Ajarkan teknik nofarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
b. Pemberian analgesic
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi keseuaian jenis analgetik mis.
Narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
- Monitor efektifitas analgesic
- Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal,jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau
bolus opioid untuk mempertahankan kadar
dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 17/ 11
AW. Sjahranie
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic
sesuai indikasi
c. Latihan Pernapasan
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan
- Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas
sebelum dan sesudah latihan
- Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan rileks
- Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan
di perut
- Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan
telapak tangan diperut maju ke depan saat
menarik napas
- Ambil napas dalam secara perlahan melalui
hidung dan tahan selama tujuh hitungan
- Hitungan kedelapan hembuskan napas melalui
mulut dengan perlahan
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernafasan
- Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali
5. Resiko Cedera Pada Janin
a. Edukasi Aktivitas /Istirahat
- Identifkasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi

b. Manajemen Energi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur

6. Nausea
a. Manajemen Mual
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 18/ 11
AW. Sjahranie
- Idenftifikasi faktor penyebab mual
- Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual
(kecuali mual pada kehamilan)
- Monitor mual (mis. Frekuensi, dirasi dan tingkat
keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan kalori
- Kendaliakn faktor lingkungan penyebab mual
mis. Bau tidak sedap, suara dan rangsangan
visual yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan
- Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi,
terapi music, akupresur)
- Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
b. Manajemen muntah
- Identifikasi karakterisitk muntah )mis. Warna,
konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan
durasi)
- Periksa volume darah
- Identifikasi faktor penyebab muntah (mis
pengobatan dan prosedur
- Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
- Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
- Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah mis
bau tak sedap, suara dan stimulasi visual yang
tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan penyebab muntah mis
kecemasan, ketakutan)
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Bersihkan mulut dan hidung
- Berikan kenyamanan selama muntah (mis
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 19/ 11
AW. Sjahranie
kompres dingin di dahi atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologis
untuk mengelola muntah (mis. Biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur)
- Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
7. Risiko Perdarahan
a. Pencegahan perdarahan
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum
dan setelah kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Monitor koagulasi (mis prothrombin time (PT),
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan /atau platelet
- Petahankan bed restselama perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
b. Pencegahan Syok
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94 %
- Pasang jalur IV, jika perlu
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 20/ 11
AW. Sjahranie
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine, jika perlu
- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/mersakan
anda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari allergen
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
8. Ansietas
a. Reduksi ansietas
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
verbal)
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
- Dengarkan keluhan pasien penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tennag dan
meyakinkan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan dating
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih tehnik relaksasi seperti napas dalam,
imajinasi terpimpin
b. Dukungan pelaksanaan ibadah
- Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai
agama yang dianut
- Fasilitasi pelaksanaan ibadah sesuai agama yang
dianut
- Anjurkan untuk beribadah sesuai agama dan
kepercayaannya
9. Risiko syok
a. Pencegahan syok
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 21/ 11
AW. Sjahranie
b. Pemantauan cairan
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis
osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium,
BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, TD
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah, konsenterasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis.
Dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, reflex hepatojugular
positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi faktro risiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur, pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungisi intestinal
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemeriksaan, jika perlu
c. Manajemen Cairan
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi,
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 22/ 11
AW. Sjahranie
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
- Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP,
PAP, PCWP jika tersedia)
- Catat intake dan output dan hitung balance
cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
d. Manajemen Perdarahan
- Identifkasi penyebab perdarahan
- Periksa adanya darah pada muntah, sputum,
feses, urine, pengeluaran NGT dan drainase
luka, jika perlu
- Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
sebelum dan sesudah kehilangan darah
- Monitor TD dan paremeter hemodinamik
(tekanan vena sentral dan tekanan baji kapiler
atau arteri pulmonal), jika perlu
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor koagulasi (mis prothrombin time (PT),
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan jumlah trombosit), jika ada
- Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
- Berikan kompres dingin, jika perlu
- Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
- Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan
- Pertahankan akses IV
- Jelaskan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan melaporkan jika menemukan tanda-
tanda perdarahan
- Anjurkan membatasi aktivitas
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 23/ 11
AW. Sjahranie
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
10. Gangguan MObilitas Fisik
a. Dukungan Ambulasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda,berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
b. Dukungan Mobilisasi
- Identifikasi keluhan nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerak
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 24/ 11
AW. Sjahranie
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

INFORMASI 1. Cuci tangan

DAN EDUKASI 2. Mandi pra operasi
3. Waktu puasa
4. Teknik relaksasi dan distraksi
5. Ambulasi dini pasca operasi
6. Batasi pengunjung
7. Informasi tentang penyakit, gejala, dan faktor pencetus
8. Dukungan nutrisi
9. Manajemen aktivitas
10. Batuk efektif
11. Cara menurunkan nyeri baik farmakologi dan non
farmakologi
12. Pengontrolan infeksi
EVALUASI Mengevaluasi respon subyektifdan obyektifsetelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
NOCstatus pernapasan, skala nyeri, status cairan, status
nutrisi, kemampuan berkomunikasi, kemampuan ADL dan
skala cemas.
PENELAAHKRIT Sub KomiteMutu Keperawatan
IS
LITERATUR 1. Bulecheck, G. M., Butcher, H.K., Dochterman,
J.M.,Wagner, C.M., 2013. Nursing Intervention
Classification (NIC). 6thed. St. Louis: MosbyElsevier.
2. Herdman, T.H.,&Kamitsuru, S. (Eds). 2014. NANDA
International Nursing Diagnoses:
Definitions&Classification 2018-2020.Oxford:
WileyBlackwell.
3. Lewis,S. L.,Dirksen,S. R.,Heitkemper,M. M.,Bucher,
L., 2014.Medical SurgicalNursing.St. Louis: Mosby
Elsivier
 Corona Virus (Covid 19)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 25/ 11
AW. Sjahranie
4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). 2013). Nursing Outcome
th
Classifications(NOC)5 ed.St.Louis:Mosby Elsevier.
5. Wilkinson, J.M.,& Ahern,N.R., 2011.Diagnosis
KeperawatanDiagnosisNANDA,NICIntervensi, NOC
Outcome (Edisi9).Jakarta: EGC

6. Tim Pokja SDKI DPP PPNI (Eds 1 Cet. II). 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia, Jakarta: DPP PPNI
7. Tim Pokja SIKI DPP PPNI (Eds 1 Cet. II). 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia, Jakarta: DPP PPNI

8. Tim Pokja SLIKI DPP PPNI (Eds 1 Cet. II). 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia, Jakarta: DPP PPNI