ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

“KASUS 2”

Asuhan Keperawatan Lansia Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas
Stase Keperawatan Gerontik
Dosen Pengampu : Hera Hastuti, Ns. M.Kep., Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh :

Abdul Latief
2014901001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

Tahun Akademik 2020/2021

Kasus 2
Seorang perempuan berumur 73 tahun tinggal di panti werdha lebih dari 5 tahun mengeluh tidak kuat
berjalan jauh karena kakinya terasa sakit. Klien mengatakan selalu merasa enak makan apapun dan
tidak merasa kekurangan makanan di panti. Setiap hari klien menghabiskan waktunya dengan
berjualan dan membuat berbagai souvenir di kamarnya bagi para pengunjung dan mahasiswa praktik
yang ada di panti. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data TD 160/90 mmhg, nadi 76x/mnt, nafas
21x/mnt, Berat Badan 87 kg, Tinggi badan 146Cm, terdengar suara jantung tambahan S3 dan S4,
tampak usaha napas berlebih dengan penggunaan otot bantu nafas, suara napas redup, gaya berjalan
di seret, lambat dan tampak berpegangan pada furniture di sekitarnya. Hasil pengukuran dengan Berg
Balance Test (BBT) didapatkan hasil membutuhkan alat bantu jalan. Klien masih mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri, namun menolak mengikuti aktivitas senam dan lainya di luar
kamar dengan alasan kakiknya sakit. Kamar klien sempit dan penuh berbagai barang pribadi, kamar
mandi berada di dalam kamar tampak kotor dan licin, lingkungan sekitar panti banyak undakan serta
pencahayaan pada malam hari tidak adekuat.
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Lansia Dengan Hipertensi, Osteoartritis, Di Panti Wredha
Tanggal 20 Juli 2021
Nama Mahasiswa : Abdul Latief
NIM : 2014901001
Ruang : Panti Wredha
Tanggal Pengkajian : 20 juli 2021
Tanggal Praktik : 20 juli 2021

A. PENGKAJIAN
1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
a. IDENTITAS
1) Klien
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medis : 2008328
Tempat/tanggal lahir : 20 juli 1948

Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status Perkawinan : tidak diketahui
Agama : Islam
Suku Bangsa : Tidak diketahui
Pendidikan Terakhir : Tidak diketahui
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Tangerang
Tanggal masuk panti werdha : 20 juni 2021
Diagnosa Medis : hipertensi,
osteoatritis
2) Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn.B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tangerang
3) Care Giver
Nama : Ny.U
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 30 tahun
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Buruh
Alamat : tangerang
b. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
1) Pekerjaan saaat ini : berjualan sovenir di kamar
2) Pekerjaan sebelumnya : Tidak terkaji
3) Sumber pendapatan : Tidak terkaji
4) Kecukupan : Tidak terkaji
5) pendapatan : Tidak terkaji
c. Aktivitas Rekreasi
1) Hobi : tidak terkaji
2) Bepergian/wisata : Tidak terkaji
3) Keanggotaan organisasi : Tidak terkaji
4) Lain-lain : Tidak ada
d. Riwayat keluarga
1) Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit saat ini
dan tidak ada penyakit keturunan.
2) Genogram : Tidak terkaji
3) Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
 Nama : Tidak terkaji
 Umur : Tidak terkaji
 Penyebab kematian : Tidak terkaji
2. Pola kebiasaan sehari hari
1) Nutrisi
a) Frekuensi makan : 3 x/hari
b) Nafsu makan : Normal habis 1 porsi
c) Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan dan buah-buahan
d) Sebelum makan : Berdoa
e) Makanan tidak disukai : Tidak terkaji
f) Alergi terhadap makanan : Tidak terkaji
g) Pantangan makan : Tidak terkaji
h) Keluhan makan : Tidak ada keluhan
2) Eliminasi
a) BAK
 Frekuensi dan waktu : 6 – 7 x/hari
 BAK malam hari : 1 – 3 x/hari
 Keluhan BAK : Tidak ada
b) BAB
 Frekuensi dan waktu : 1 x/hari
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan BAB : Tidak ada
 Memakai pencahar : Tidak ada
3) Personal Hygiene
a) Mandi
 Frekuensi : sehari 2 kali
 Pemakaian sabun : Ya
b) Oral Hygiene
 Frekuensi gosok gigi : sehari 2 kali
 Menggunakan pasta : Ya
c) Cuci rambut
 Frekuensi : 2 hari sekali
 Penggunaan shampoo : Ya
 d) Kuku dan tangan
 Gunting kuku : 1 bulan sekali
 Cuci tangan : Setiap hari saat sebelum dan sesudah makan
4) Istirahat dan tidur
a) Lama tidur malam : 8 jam
b) Tidur siang : 2 jam
c) Keluhan tidur : Tidak ada keluhan saat tidur
5) Kebiasaan mengisi waktu luang
a) Olahraga : Tidak pernah
b) Nonton TV : Tidak pernah
c) Berkebun/memasak : Tidak pernah
d) Membuat sovenir dan berjualan pada pengunjung dan mahasiswa
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
a) Merokok : Tidak
b) Minuman keras : Tidak
c) Ketergantungan obat : Tidak
3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama
Lebih dari 5 tahun Klien mengeluh tidak kuat berjalan jauh karena kakinya
terasa saki , merasa kelelahan
2) Gejala yang dirasakan
Klien gaya berjalan di seret, lambat dan berpegangan pada furniture,
menolak ativitas senam dan lainya di luar kamar dengan alasan kakinya
sakit, nyeri hilang timbul, nyeri saat beraktivitas, seperti berdenyut
3) Faktor pencetus : tidak kuat berjalan jauh karena kakinya sakit
4) Timbulnya keluhan : Bertahap
5) Mulai timbulnya keluhan : lebih dari 5 tahun
6) Upaya mengatasi
a) Pergi ke RS/klinik pengobatan : Tidak terkaji
b) Pergi ke bidan/perawat : Tidak terkaji
c) Mengonsumsi obat sendiri : Tidak terkaji
 d) Mengonsumsi obat tradisional : Tidak terkaji
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit pernah diderita : Tidak ada
2) Riwayat alergi : Tidak ada
3) Riwayat kecelakaan : Tidak ada
4) Riwayat dirawat di RS : Tidak ada
5) Riwayat pemakai obat : Tidak ada
c. Pemeriksaan Fisik (jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)
1) Keadaan umum
Baik dengan tingkat kesadaran compos meintis, GCS 15, hasil TTV : TD:
160/90mmHg, N: 76x/menit, RR : 21x/menit, T : 36,4 °C, BB 87 Kg, TB 146cm.
2) Integument
S :
O :
I : Warna kulit coklat, tidak ada lesi
P : Turgor kulit elastis
3) Kepala
S :
O :
I : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut beruban
P : Tidak ada nyeri tekan
4) Mata
S : Klien mengatakan tidak ada masalah pada matanya
O :
I : Mata terlihat simetris, tidak ada katarak, konjungtiva ananemis, seklera
anikterik, fungsi penglihatan baik
P : Tidak ada nyeri pada kelopak mata
5) Telinga
S : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada telinganya
O :
I : Telinga terlihat simetris, fungsi pendengaran baik, telinga kotor
 P : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid
6) Hidung dan sinus
S : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada hidungnya
O :
I : Hidung terlihat simetris, fungsi penciuman baik
P : tidak ada nyeri tekan pada sinus
7) Mulut dan tenggorokan
S :
O :
I : Bibir simetris, tidak ada sinusitis maupun tonsillitis, pengecapan baik
P : Reflek menelan baik, tidak ada nyeri menelan
8) Leher
S : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada lehernya
O :
I : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan karotis
P : Reflek menelan baik, tidak ada nyeri menelan
9) Pernapasan
S : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada pernapasan
O :
I : Dada terlihat simetris, tampak usaha nafas berlebih dengan
penggunaan otot bantu nafas, RR : 21x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Suara napas redup

A : Suara paru vasikuler

10) Kardiovaskuler
S : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada jantungnya
O :
I : Tidak ada tonjolan tulang intrakosta yang mengindikasikan adanya
kardiomegali
 P : Tidak ada nyeri tekan
P : Suara jantung dullness+
A : terdengar suara jantung tambahan S3 dan S4
11) Gastrointestinal
S : Klien mengatakan tidak ada masalah pada perutnya
O :
I : Bentuk perut datar, tidak ada acites, tidak ada hernia
A : Bising usus 18 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada penumpukan cairan
P : Suara perut thympani
12) Perkemihan
S : Klien mengatakan fungsi berkemihnya baik
O :
P : Tidak ada distensi pada bladder
13) Muskuloskletal
S : Klien mengatakan tidak kuat berjalan jauh karena kakinya sakit
O : gaya berjalan diseret, lambat dan tampak berpegangan pada
furniture. Menurut hasil pengukuran BBT didapatkan hasil
membutuhkan alat bantu jalan
14) Reproduksi
S : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksinya
O : Tidak ada nyeri tekan
15) Pemeriksaan lainnya
Tidak ada
4. Hasil Pengkajian Khusus
a. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan atau Selalu Sering Jarang T. Pernah (0)

gejala yang dirasakan (3) (2) (1)
klien dalam waktu 3
bulan terakhir berkaitan
dengan fungsi fungsi

A Fungsi penglihatan X
1. Penglihatan kabur

2. Mata berair X

3. Nyeri pada mata X

B Fungsi pendengaran X
4. Pendengaran menurun

5. Telinga berdenging X

C Fungsi Paru (Pernafasan) X

6. Batuk lama disertai keringat
malam

7. Sesak nafas X

8. Berdahak/sputum X

D Fungsi Jantung X
9. Jantung berdebar debar

10. Cepat lelah pada X

kaki/tangan

11. Nyeri dada X

E Fungsi Pencernaan X
12. mual/ muntah

F 13. Nyeri ulu hati X

14. Makan dan minum banyak X

(berlebihan)

15. Perubahan kebiasaan BAB X

(diare/konstipasi)

G Fungsi Pergerakan X
16. Nyeri kaki saat berjalan

17. Nyeri pinggang atau X

 tulang belakang

18. Nyeri persendian/ X

bengkak

H Fungsi Persyarafan X
19. Lumpuh/kelemahan

20. Kehilangan rasa X

21. Gemetar/tremor X

22. Nyeri/ pegal pada daerah X

tengkuk

I Fungsi Perkemihan X
23. BAK banyak

24. Sering BAK pada malam X

hari

25. Tidak mampu mengontrol X

pengeluaran air kemih
(ngompol)

Jumlah 3 2 0

Total 5

Interpretasi Hasil : ≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan

b. Deskripsi Khusus : Tidak terkaji
c. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1) Psikososial
Beteman dengan baik sesama penghuni panti
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
▪ Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Tidak
▪ Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
▪ Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
▪ Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
 Pertanyaan tahap 2
▪ Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam 1 bulan? Mengeluh tidak kuat
berjalan jauh karena kakinya sakit
▪ Ada atau banyak pikiran? Tidak
▪ Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
▪ Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
▪ Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “Ya”
Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
3) Spiritual
Klien beragama islam, kegiatan yang biasa dilakukan sholat.
d. Fungsi kognitif
1) Tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ).
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar dan catat jawaban. Catat jumlah kesalahan.

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini X

2 Hari apa sekarang X

3 Apa nama tempat ini X

4 Alamat anda? X
5 Berapa umur anda? X
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) X
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? X
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? X
9 Siapa nama ibu anda? X
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap X
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah 4
 Interpretasi hasil : Salah 4 – 5 kerusakan fungsi intelektual ringan
2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA

MAKS KLIEN (Jelaskan jawaban
klien)
1 ORIENTASI 5 4 Menyebutkan dengan
(5) benar :
• Tahun : 2021
• Musim : .....
• Tanggal 20
• Hari selasa
• Bulan juli
2 ORIENTASI 5 3 Dimana kita sekarang?
(5) • Negara :
indonesia
• Provinsi : Banten
• Kota...............
• Panti wredha
• Wisma.......
3 REGISTRASI (3) 3 0 Sebutkan 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1
detik untuk
mengatakan masing
masing obyek,
kemudian tanyakan
kepada klien ketiga
obyek tadi (untuk
disebutkan)
• Obyek.................
• Obyek.................
• Obyek.................
4 PERHATIAN DAN 5 2 Minta klien
KALKULASI untuk memulai
(5) dari angka 100
kemudian
dikurangi 7
sampai 5 kali
 • 93
• 86
Atau diminta untuk
mengeja terbalik
kata ”WAHYU”
(nilai diberi pada
huruf yang benar
sebelum kesalahan,
misal: uyahw=2)
5 MENGINGAT (3) 3 2 Minta klien untuk
mengulangi ketiga
obyek pada nomer 2
(registrasi) tadi, bila
benar 1 point untuk
masing masing obyek
6 BAHASA 2 2 Tunjukkan pada klien
(9) 2 buah benda dan
tanyakan namanya
pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

1 1 Minta kepada klien

untuk mengulang kata
berikut ”tak ada, Jika,
dan, atau, tetapi”
3 3 Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri
dari 3 langkah: ”ambil
kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di
lantai”
• ambil kertas
• lipat dua
• taruh di lantai
1 1 perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila
aktivitas sesuai
perintah nilai 1
2 0 point)
• tutup mata anda
 perintahkan
pada klien
untuk menulis
satu kalimat
dan menyalin
gambar
• tulis satu kalimat
• menyalin gambar

Total nilai 18

Interpretasi hasil : 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

e. Status fungsional
1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien? Ny. S Mandiri dalam aktivitas sehari-hari,
kecuali berjalan lambat dan berpegangan pada furniture
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, sayur,
 lauk-pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 3xsehari
Jumlah :1,6 Liter
Jenis : air mineral
3 Berpindah dari 5-10 10
kursi roda
ketempat tidur
dan sebaliknya
4 Personal toilet 0 5 Frekuensi : sehari
(cuci muka, 2 kali
menyisir
rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk 5 10
toilet
(mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 10
7 Jalan di 0 5 Frekuensi : 3xsehari
permukaan
datar
8 Naik turun 5 5
tangga
9 Berpakaian 5 10
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1xsehari
(BAB) Konsistensi :lunak
11 Kontrol 5 10 Frekuensi :4-5kali
Bladder (BAK) sehari
Warna :kuning jernih

Interpretasi Hasil : 95 ketergantungan ringan

f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang Anda rasakan dalam seminggu
terakhir :

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

1 Pada dasarnya puaskah anda dengan YA TIDAK* 0
hidup anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA TIDAK* 0
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakan anda merasa hidup anda ini YA TIDAK* 0
hampa?
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA TIDAK* 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di YA TIDAK* 0
masa depan?
6 Apakah anda terganggu dengan YA TIDAK* 0
memikirkan kesulitan anda tanpa jalan
keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa YA TIDAK* 0
bersemangat?
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu YA TIDAK* 0
hal buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda seringkali merasa tak YA TIDAK* 0
terbantukan?
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah YA TIDAK* 0
dan resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal YA TIDAK* 0
dirumah daripada keluar rumah dan
melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda seringkali YA TIDAK* 0
mengkhawatirkan masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan YA TIDAK* 0
daya ingat anda ?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih YA TIDAK* 0
hidup saat ini?
16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan YA TIDAK* 0
 putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat YA TIDAK* 0
ini?
18 Apakah anda sering menyesalkan masa YA TIDAK* 0
lalu anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini YA TIDAK* 0
penuh tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA TIDAK* 0
mengawali suatu kegiatan tertentu?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh YA TIDAK* 0
energi?
22 Apakah menurut anda keadaan yang YA TIDAK* 0
dihadapi tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA TIDAK* 0
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda sering kali marah hanya YA TIDAK* 0
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan YA TIDAK* 0
menangis?
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA TIDAK* 0
27 Apakah anda bangun pagi dengan YA TIDAK* 0
perasaan menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK 1
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam YA TIDAK* 0
mengambil suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih YA TIDAK* 0
sebagaimana biasanya?
TOTAL 1

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil : 0 – 4 depresi tidak terjadi
 g. Sistem Pendukung : Tidak terkaji
h. Risiko Jatuh : resiko jatuh tinggi

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : Ny. S
Umur : 73 Tahun
Tanggal : 20 Juli 2021

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0 Tidak
dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah Tidak 0 15 Ya
lansia memiliki lebih dari satu
penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 0 30

- Tidak, bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda 30
di sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 0 Tidak
terpasang infus?
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 20
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total 65 Resiko jatuh
tinggi
Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

THE TIME UP AND GO (TUG) TEST

1 Posisi klien duduk di kursi

2 Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3meter), kembali ke kursi, ukur
waktu dalam detik
Interpretasi: >14 detik : risiko jatuh tinggi

5. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan ruangan : Ruangan terlihat berantakan

b. Penerangan : pencahyaan pada malah hari tidak adekuat

c. Sirkulasi udara : kurang

d. Keadaan kamar mandi dan WC : tampak kotor dan licin

e. Pembuangan air kotor : Terdapat pembuangan air kotor

f. Sumber air minum : Air isi ulang

g. Pembuangan sampah : Terdapat tempat sampah di luar ruangan

h. Sumber pencemaran : Limbah rumah tangga

i. Penataan halaman (kalau ada) : sekitar panti banyak undakan

j. Privasi : Cukup terjaga

k. Resiko injury : Ada, apabila kondisi ruangan tidak diperhatikan

A. FORMAT ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.S
Usia : 73 thn
Ruang : Panti Wreda
Tangggal : 20 Juli 2021

No. Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Penyebab

1. 20/07/2021 DS : Penurunan curah Hipertensi
jantung
07.00 - Klien menolak aktifitas
senam dan lainya di luar kerusakan
kamar dengan alasan kakinya vaskuler
sakit pembuluh darah

- Klien mengatakan kelelahan

perubahan siklus

DO :
gangguan
- TD 160/90 mmHg
sirkulasi
- Nafas 21x/mnt
- Nadi 76x/mnt
penurunan curah
- Suara jantung S3 dan S4
jantung
- Usaha nafas berlebih dengan
otot bantu nafas
- Klien tampak kelelahan
2. 20/07/2021 DS : Resiko jatuh Lanjut
07.00 - Klien mengatakan lebih dari usia > 65
5 tahun mengeluh tidak kuat tahun
berjalan jauh karena kakinya
sakit
DO :
- Dari hasul pengukuran berg
balance test (BBT) didaptkan
hasil membutuhkan alat
bantu jalan

- Gaya berjalan di seret, lambat

- Tampak berpegangan pada

furniture di sekitarnya

- Kamar tampak sempit dan

penuh barang pribadi

- Kamar mandi tampak kotor

dan licin

- Lingkungan panti banyak

undakan

- Pencahayaan pada malam

hari tidak adekuat
3. 20/07/2021 DS : Nyeri kronis Kondisi
muskuloskeletal
- Klien mengatakan lebih dari kronis
 5 tahun mengeluh tidak kuat
berjalan karena kakinya
terasa sakit

- Klien mengtakan menolak

ativitas diluar kamar karena
kakinya sakit

- Nyeri timbul saat beraktivitas

- Nyeri seperti berdenyut

- Nyeri hilang timbul

DO :
- Skala nyeri 4
- Tampak meringis saat berjalan
jauh
- Gaya berjalan di seret

4 20/07/2021 DS: Gangguan Penurunan

- Klien mengeluh tidak kuat mobilitas fisik kekuatan otot
berjalan jauh karena kakinya
sakit

DO:
- Gaya berjalan di seret, lambat
- Tampak berpegangan pada
furniture
- Hasil pengukuran BBT
didaptkan hasil membutuhkan
alat bantu jalan
- Nyeri saat beraktifitas
- Tampak lemah
- Kekuatan otot....?
 5 20/07/2021 DS: Obseitas Kurang ativitas
- Klien mengatakan selalu fisik harian
merasa enak makan apapun
dan tidak merasa kekurangan
makanan di panti

DO:
- BB 87 kg
- Tb 146 cm
- IMT 40.8 kg/m2
- IMT >27 kg/m2 obesitas
- Menolak ativitas senam diluar
kamar karena kakinya sakit

6 Pola Nafas
tidak efektis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
2. Resiko jatuh b.d lanjut usia >65 tahun
3. Nyeri kronis b.d Kondisi muskuloskeletal kronis
 4. Gangguaan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
5. Obsesitas b.d kurang aktifitas fisik harian

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Usia : 73 th
Tanggal : 20 Juli 2021

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Penurunan curah jantung
b.d perubahan
kontraktilitas (D.0008)
(L.02008) Perawatan
Setelah dilakukan tindakan jantung
keperawatan selama 1x24 (I.02075)
jam diharapkan masalah Observasi :
curah jantung meningkat - Identifikasi tanda
dengan kriteria hasil : dan gejala primer
- Lelah menurun penurunnan curah
- Dispnea menurun jantung(meliputi
- RR 12-20x/mnt dispnea, kelelahan,
- Ortopnea menurun edema, ortopneea)
- Suara jantung S3
- Identifikasi tanda
menurun
gejala sekunder
- Suara jantung S4
(meliputi
menurun
peningkatan berat
- Berat badan menurun
badan,
- Tekanan darah
hepatomegali,
membaik 130-140
rhonki basah, batuk,
mmhg
kulit pucat)
 - Monitor tekanan
darah
Terapeutik :
- Posisikan pasien
semifowler atau
fowler dengan
kakike bawah atau
posisi nyaman
- Berikan diet
jantung yang sesuai
- Fasilitasi pasien
dan keluarga untuk
modifikasi gaya
hidup sehat
Edukasi
- Anjurkan
beraktivitas fisik
secara toleransi
- Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap

Pemantauan cairan
(i.03121)
2. Resiko jatuh b.d (L.14138) Pencegahan jatuh
lanjut usia >65 tahun Setelah dilakukan tindakan (I.14540)
(D.0143) keperawatan selama 1x24 Observasi :
jam diharapkan Tingkat - Identifikasi faktor
jatuh menurun dengan resoko jatuh
kriteria hasil :
- identifikasi faktor
- Jatuh saat berdiri
lingkungan yang
menurun
meningkatkan resiko
- Jatuh saat duduk
jatuh
menurun
- gunakan alat bantu
- Jatuh saat berjalan
jalan
menurun
Edukasi
- Jatuh saat dikamar
mandi menurun - Anjurkan
- Jatuh saat menggunakan alas
membungkuk menurun kaki yang tidak licin

- Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga
kesimbangan tubuh

- Anjurkan
melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan
berdiri

Dukungan mobilisasi
(L.05173)

Observasi:

- Identifikasi adanya
keluhan nyeri atau
keluhan fisik lainya

- Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan

- Monitor frekuensi
jantung dan teknan
darah sebelum dan
sesudah mobilisasi

Tarapeutik:

- Fasilitasi mobilisasi
 dengan alat bantu
(mis, pagar tempat
tidur)

- Fasilitasi melakukan
pergerakan jika
perlu

- Libatkan keluarga
atau membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

Edukasi Pengurangan
Resiko (I.12416)

Observasi

- Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi

Tarapaeutik

- Berikan pendidikan
kesehatan sebelum
melakukan prosedur

- Sediakan materi dan

media pendidikan
kesehatan

- Jadwalkan
pendidikan
 kesehatan sesuai
dengan kesepakatan

- Berikan kesempatan
bertanya

Edukasi:

- Ajarkan
pencegahan
cedera melalui
implementasi
sistem
keselamatan
pasien

3. Nyeri kronis b.d Kondisi (L.08066) (I.08238)

muskuloskeletal kronis
Setelah dilakukan Observasi :
(D.0078)
- Identifikasi lokasi,
tindakan keperawatan
karakteristik, durasi,
selama 1x24 jam
frekuensi, kualitas,
diharapkan masalah
intensitas nyeri
tingkat nyeri menurun
- Identifikasi skala
dengan kriteria hasil :
nyeri
- Kemampuan
- Identifikasi respon
menuntaskan
nyeri non verbal
aktifitas meningkat
- Identifikasi faktor
- Keluhan nyeri
yang memperberat
menurun
dan memperingan
- Ketegangan otot
nyeri
menurun
- Monitor keberhasilan
- Tekanan darah
terapi komplementer
membaik
yang telah diberikan
- Fokus membaik
- Monitor efek samping
- Frekuensi nadi
penggunaan analgetik
membaik
- Pola nafas
membaik Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis, TENS, Hipnosis,
akupuntur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi terpimpin,
kompres hangat atau
dingin, terapi bermain,
teknik nafas dalam)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri (mis, suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- Jeleaskan penyebab
nyeri, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Njurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologi unutk
 mengurangi nyeri

4. Gangguaan mobilitas fisik (L.05045) (I.06171)

b.d penurunan kekuatan otot Observasi
(D.0054) Setelah dilakukan - Identifikasi adanya
tindakan keperawatan nyeri atau keluhan
fisik lainnya
selama 1x24 jam - Identifikasi
diharapkan masalah toleransi fisik
melakukan
mobilitas fisik menurun ambulasi
- Monitor frekuensi
dengan kriteria hasil :
jantung dan tekanan
- Pergerakan darah sebelum
ambulasi
ekstermitas - Monitor kondisi
menibfkat umum selama
melakukan
- Kekuatan otot ambulasi
meningkat
Terapeutik
- Rentang gerak - Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan
(ROM) meningkat
alat bantu (mis.
- Nyeri menurun Tongkat, kruk)
- Fasilitasi
- Gerakan terbatas melakukan
menurun mobilisasi, jika
perlu
- Kelemahan fisik
menurun Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan ambulasi
dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Berjalan dari
tempat tidur ke
kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi