SURAT LAMARAN

KEPADA
PERIHAL : LAMARAN KERJA YTH. BUPATI MALUKU TENGGARA
DI
LANGGUR

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ASMIYATI LARUBUN, SKM
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TUAL, 12 DESEMBER 1994
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN/JURUSAN : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM STUDI &TAHUN LULUS : KESEHATAN MASYARAKAT
/2016
ALAMAT : DESA ELLAR LET
NOMOR TELEPON / HANDPHONE : 082396353695
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI
SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM
JABATAN SEBAGAI NUTRISIONIS AHLI PERTAMA PADA UNIT
PUSKESMAS MUN
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. FORMULIR PENDAFTARAN SSCN.
2. FOTOCOPY IJASAH, TRANSKRIP NILAI DAN SERTIFIKAT PROFESI
(bagi yang harus melampirkan) YANG TELAH DILEGALISIR.
3. PRINT OUT HASIL PENCARIAN DATA PROGRAM STUDI DAN DATA
MAHASISWA.
4. PAS FOTO WARNA TERBARU BERLATARBELAKANG MERAH
UKURAN 4x6 SEBANYAK 3 LEMBAR.
5. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN
LAIN-LAIN YANG DIBUBUHI METERAI Rp. 10.000.
6. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA DAN TIDAK
MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG-
KURANYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CPNS
YANG DIBUBUHI METERAI Rp. 10.000.
7. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA
(KK) YANG MASIH BERLAKU YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN UNTUK DAPAT
DIPERTIMBANGKAN DAN ATAS PERHATIAN BAPAK, SAYA SAMPAIKAN
TERIMA KASIH.

LANGGUR, 19 JULI 2021

PEMOHON,

ASMIYATI LARUBUN
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGABDI DAN MELAKSANAKAN TUGAS DALAM WILAYAH PEMERINTAH

KABUPATEN MALUKU TENGGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmiyati Larubun, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Tual, 12 Desember 1994
Alamat : Desa Ellar Let

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

Bersedia mengabdi pada Pemerintah Daerah Kabupaten Maluku Tenggara dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurannya 10 (Sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langgur, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Asmiyati Larubun
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmiyati Larubun

Tempat dan tanggal lahir : Tual, 12 Desember 1994
Agama : Islam
Alamat : Desa Ellar Let

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta/BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif
lainnya;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langgur, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

.

Asmiyati Larubun
 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa :

Nama : Asmiyati Larubun

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Tual,12 Desember 1994
NIK/ No. KK : 8102135212940001
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Domisili : Kelurahan / Ohoi

Yang bersangkutan adalah benar berdomisili/berasal dari Ohoi Ellar Let

Kecamatan Kei Kecil Timur Selatan, Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan melamar
pada Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Maluku Tenggara
Tahun Anggaran 2021;

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ellar Let, 19 Juli 2021

Lurah / Kepala Ohoi

...................................
ht ps:/ ainamulyana.blogspot.com/2021/06/buku-petunjuk-pendaftaran-seleksi-cpns.html