1. Nama Anggota :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Alamat : RT RW Desa
4. Gapoktan (Nama) :
5. Rencana Usaha :
5.1. Jenis Usaha Produktif :
5.2. Kode Usaha Produktif :
5.3. Volume (Hektar, Ekor) :
5.4. Kebutuhan Biaya (Rp.) :
5.5. Jadwal Pemanfaatan :
……...……………….,……………………… 2011
Mengetahui,
Ketua Kelompok Anggota,
(………………………………………..) (……………………………………………….)