Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

KANTOR KEPALA DESA SERUYUNG


KECAMATAN MALINAU UTARA

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI


NO: 07/ 64.06.07/KDS/VI/2011

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Gerson

Nomor NIK : 64060221111900001

Tempat Tanggal Lahir : Parparean

Agama : Kristen

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Belum Kawin

Alamat : RT.V Malinau Hulu

Pekerjaan : Mahasiswa

Telah berdomisili di Rt . I Desa Seruyung Kecamatan Malinau Utara Kabupaten Malinau sejak
tanggal satu bulan enam tahun dua ribu sebelas ( 01-06-2011 ) dan berakhir berdomisili di Rt. I Desa
Seruyung pada tanggal lima bulan satu tahun dua ribu sebelas ( 05-01-2011 )
Demikianlah surat keterangan domisili ini di berikan , untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya .

Seruyung , 06 Juni 2011


Kepala Desa Seruyung

( NATANEL )

Anda mungkin juga menyukai