PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
(( 0729) 21847 Fax. 21301

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Djohan Lius, M.Kes

NIP : 19711022 200212 1 004
Jabatan : Direktur RSUD Pringsewu

menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2015 Subbidang Pelayanan Kesehatan Rujukan

akan digunakan untuk pembangunan/rehabilitasi:
1. RS Siap PONEK (Ruang Perinatolgi)
2. Kriteria DTPK : Ya/ Tidak **) Daerah Pemekaran : Ya/Tidak **)
3. Surat keterangan dari Dinas PU untuk rusak berat/total. Ada/Tidak ada**)
4. Foto bangunan yang akan di rehabilitasi. Ada/Tidak ada**)
5. Ketersediaan sumber daya manusia yang akan ditempatkan pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan dibangun/direhabilitasi yaitu :
 Jumlah dokter spesialis : 16 terdiri dari
Sp. A : 2 Sp. PD : 2 Sp.B: 2 Sp.OG: 2 Sp.An : 1 Sp.PK : 1
Spesialis lainnya yaitu:
 Jumlah dokter umum : 9  Jumlah perawat : 125
 Jumlah dokter gigi :2  Tenaga kesehatan lainnya : 20
 Jumlah bidan : 25  Tenaga administrasi : 144
6. Luas tanah : 55.000 m2 , Rencana luas bangunan (perinatologi) : 200 m2
7. Kebutuhan biaya : Luas bangunan x unit cost per m2 (standar Pemda setempat)
jadi : 200 m2 x Rp. 4.700.000 = Rp. 940.000.000,- akan dibiayai dari DAK
Kesehatan 2015 dan pendampingnya.
8. Pemda Kabupaten Pringsewu akan menjamin biaya operasional fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan dibangun/direhabilitasi tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2015.

Pringsewu, 31 Oktober 2014

Direktur RSUD
Pringsewu
Kabupaten Pringsewu,

dr. DJOHAN LIUS, M.Kes

NIP. 19711022 200212 1 004

*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2015 (poin I/II/III/IV/V pada form data dukung/form RKA)
**) pilih salah satu