ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI NY.M BBLR DENGAN GAMELI

A. Data Bayi
Nama bayi : By. Ny.M Tanggal dirawat :8-11-2014
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat :jl. Anjir Serapat
Tanggal lahir (usia) : 8-11-2014 (17 hari)
Nama orang tua : Tn. N/ Ny. M
Usia ayah/ibu : 24 th/24 th
Diagnosa Medis : BBLR

Riwayat bayi
Apgar skore : 4,5,6
Usia Gestasi : 35 minggu
Berat badan : 1500 gram
Komplikasi persalinan : (-)
Aspirasi meconium : (-)
Denyut jantung abnormal : (-)
Prolapse tali pusat : (-)
Ketuban pecah dini : (-)
Skor Down : 1.2.2.1.2 = 8

SKOR DOWN

Skore Down
1 2 3
Frekuensi nafas <60/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap
dengan O walaupun dengan O
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat di dengar Dapat di dengar
dengan stetoskop dengan alat bantu

Skor<4 tidak ada gawat nafas

Skor4-7gawat nafas
Skor>7 ancaman gagal nafas

Riwayat ibu

Usia Gravid Partus Abortus

24 Tahun 1 1 0

Jenis Persalinan:
 Pervaginum (spontan BK)

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal : Ibu By.M mengatakan jarang memeriksakan diri ke bidan atau kepuskesmas
sehingga tidak tahu anaknya kembar.
2. Intranatal : anak lahir secara spontan di RS Ansari Saleh. Dengan di tolong oleh tenaga dari
rumah sakit.
3. Postnatal : anak lahir tidak langsung menangis, warna kulit bayi ketika melahirkan sianosis
(biru), BB 1500 gr.

Komplikasi Kehamilan

- Perawatan antenatal
- Persalinan prematur

Pengkajian fisik neonates

1. Reflek
Moro (+),
Menggenggam (lemah)
Reflek menghisap lemah, Bayi memakai alat bantu OGT.

2. Tonus / aktifitas
Tenang, dan menangis lemah.

3. Kepala / leher
-fontanel anterior (datar)
-sutura sagitalis (tepat)
-gambaran wajah (simetris), bentuk ovale.
- Gerak leher lemah, rambut halus dan tipis
-terpasang alat Headbox sebagai alat bantu nafas dengan dialiri oksigen 2 Liter.

4. Mata
- Simetris, sulit membuka, tidak ada ikterik

5. THT
- Telinga simetris, hidung tidak ada sekret, tenggorokan tidak ada kelainan.

6. Wajah (normal) ovale

Wajah simetris, tidak ada kelainan seperti bibir sumbing, bentuk ovale

- Abdomen,
Bising usus ada, tidak teraba adanya benjolan.

7. Toraks
- Bentuk simetris, klavikula normal, retraksi dinding dada

8. Paru-paru
- suara nafas kanan kiri sama, tidak ada suara tambahan, respirasi (O2 (headbox)/incubator)5lt/mnt.

9. Jantung
bunyi normal, tidak ada mur-mur, frekuensi 145x/menit, CRT :

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan - V -
Brakial kiri - V -
Femoral kanan - V -
Femoral kiri - V -

10. Ekstremitas : ekstremitas atas (tangan kanan terpasang infus 3 tts/menit),

11. Umbilicus (normal)
12. Genitalia (laki-laki) normal
13. Kulit (kemerahan)
14. Suhu (lingkungan penghangatan dalam incubator dengan suhu udara 34,0’c)

Riwayat sosial

Struktur keluarga

Budaya : banjar

Suku : banjar

Agama : islam

Bahasa umum : banjar

Perencanaan makanan bayi : ASI 2cc/ 2 jam melalui OGT (cek residu / 6 jam)

Hubungan orang tua dan bayi :

Ibu Tingkah Laku Ayah

V Menyentuh -
- Memeluk -
V Berbicara -
V Berkunjung V
 V Memanggil nama -
V Kontak mata -
Orang terdekat yang bisa dihubungi : ibu pasien

Orang tua berespon terhadap penyakit (ya)

Respon: ibu berkunjung dan menanyakan perkembangan anaknya

Riwayat anak lain

Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Laki-laki Meninggal (gameli BBLR) -
Laki-laki Bayi sekarang BBLR -
Data tambahan pemeriksaan diagnostik :

Tanggal 13-11-2014 hasil laboratorium : bilirubin total 14,4 mg/dl, bilirubin direct 1,47 mg/dl,
bilirubin indirect 12,93 mg/dl, glukosa sewaktu 47.

Penatalaksanan
Terapi/ pengobatan
Gentamycin        1x10 mc
Aminophylline   2 x 8 mc
Nacl 15cc d10% 3cc
Infus        D 10% 3 tpm micro
OGT, Headbox 2L

7.     Resume
By. S lahir secara Normal,sebelum ke RS ibu mengatakan mengalami nyeri saat usia kehamilan 35
minggu kemudian dari Puskesmas Anjir serapat merujuk ibu ke RS untuk pemeriksaan lengkap, USG
menunjukkan bagi Gameli dengan keadaan pembukaan 2. Berjenis kelamin laki-laki dengan  berat badan
1500 gr. Diagnosa medis BBLR asfiksia sedang ditandai bayi tidak menangis segera, sianosis, setelah di
berikan tambahan O2 bayi mulai kemerahan. Keadaan umum, nadi : 145 x/menit, Suhu : 36,4 C, Respirasi
: 55 x/menit, warna kulit kemerahan / pink, terpasang OGT, terpasang infus sebelah tangan kanan D 10%
3 tpm micro, terpasang alat bantu nafas headbox O 2 5 lt.
Data fokus
-     Data objektif     :
Warna kulit kemerahan
Bayi terpasang infus D 10% 3tpm micro
Bayi terpasang OGT dengan pemberian ASI 2cc setiap 2 jam cek residu per 6jam
Terpasang headbox oksigen 5lt
A.    Analisa data
No Data Problem Etiologi
1 DO: nafas lambat terlihat sesak, Ketidakefektifan Pola nafas imaturitas neurologis
frekuensi 60x/menit, N 135
x/menit T: 36,5’c
Bayi dalam perawatan incubator,
dengan headbox 5lt/menit
Hasil Skor Down 8 menunjukkan
adanya ancaman gagal nafas

2 DO: Bayi berada dalam incubator, infeksi Pemajanan terhadap

dengan terpasang OGT dimulut, patogen lingkungan
Infus D10 3tpm micro ditangan meningkat

kanan, penggunaan headbox.

BB: 1500gram
Bayi lahir usia gestasi 35 minggu Resiko kekurangan volume kondisi penyakit bayinya
cairan  ditandai dengan orang tua
DO: keadaan umum bayi aktif, klien tampak cemas dan
3 reflek menelan lemah, khawatir malihat kondisi
(BAB/BAK) (-/+). Nutrisi OGT bayinya, dan berharap
2cc ASI dengan cek residu / 6 jam agar bayinya cepat
: residu putih susu. BB 1500gram sembuh.
T 36,5

Kecemasan orang tua 

DS: Ibu mengatakan sangat

4 menghawatirkan keadaan
bayinya. Ibu mengatakan takut
jika harus kehilangan bayi lagi
setelah bayi kembar klien
meninggal saat persalinan
 DO: Ibu berkunjung ke ruang
perawatan untuk melihat
perkembangan anaknya. Ibu
kooperatif saat perawat
menjelaskan keadaan ankanya
tentang perawatan dan
perkembangan anaknya.

B. Prioritas Masalah
1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot
penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko tinggi terhadap infeksi (progesi dari sepsis ke syok sepsis) b/d prosedur invasif,
pemajanan lingkungan (nasokomial).
3. Resiko kekurangan volume b/d cairan  usia dan berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit
tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
4. Kecemasan orang tua b/d kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua klien tampak cemas
dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Tangga Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

o l
1 24-11- Pola nafas tidak Tujuan : setelah Mandiri: 1. Membantu dalam
2014 membedakan periode
efektif b/d dilakukan tindakan, 1. Kaji frekuensi dan
pola napas kembali pola pernapasan, perputaran pernapasan
imaturitas pusat efektif perhatikan adanya normal dari serangan
apnetik sejati, terutama
 pernapasan, Kriteria hasil: apnea dan sering terjadi pad gestasi
1. Tidak ada perubahan minggu ke-30
keterbatasan
sionosis dan frekuensi jantung 2. Menghilangkan mukus
perkembangan dyspneu 2.  Lakukan section yang neyumbat jalan
napas
otot penurunan 2. Menunjukan 3. Bersihkan mulut,
3. Perbaikan kadar oksigen
otot atau
jalan nafas hidung dan secret dan karbondioksida dapat
yang paten trakea meningkatkan funsi
kelemahan, dan ( klien tidak 4. Pertahankan jalan pernapasan
ketidakseimbanga merasa nafas yang paten 4. Memantau kebutuhan
tercekik, irama 5. Atur peralatan Oksigen
n metabolic
nafas, oksegenasi dan 5. Agar Tidak ada terjadi
frekuensi Monitor aliran sumbatan pada aliran
pernafasan oksigen Oksigen
dalam rentang 6. Posisikan bayi 6. Posisi ini memudahkan
normal, tidak pada abdomen pernapasan dan
menurunkan episode
ada suara nafas atau posisi
apnea, khususnya bila
abnormal telentang dengan ditemukan adanya
3. Tanda-tanda gulungan popok hipoksia, asidosis
vital dalam dibawah bahu metabolik atau
rentang normal untuk hiperkapnea
menghasilkan 7. Megetahui adanya cairan
hiperekstensi atau sekret dalam paru
8. Tanda – tanda ini
Vital Sigh Minotoring menandakan stress
7. Minotor suara dingin, yang
paru meningkatkan konsumsi
8. Monitor suhu, oksigen dan kalori serta
warna, dan membuat bayi
kelembaban kulit cenderung pada asidosis

2 1. Isolasi luka linen

Resiko tinggi dan mencuci tangan
terhadap infeksi
1. Berikan adalah yang
(progesi dari
sepsis ke syok isolasi/pantau dibutuhkan untuk
sepsis) b/d pengunjung sesuai mengalirkan luka,
prosedur invasif, indikasi sementar pengunjung
pemajanan 2. Cuci tangan untuk mengurangi
lingkungan sebelum dan kemungkinan infeksi.
(nasokomial). sesudah 2. Mengurangi
melakukaan kontaminasi ulang.
aktivitas walaupun 3. Bersihkan paru
menggunakan yang baaik untuk
sarung tangan mencegah pnemoniaa
steril. 4. Mencegah
3. Dorong penyebaran infeksi
 penggantian posisi melalui proplet
Batasi penggunaan udaraa.
alat/prosedur 5. Demam
invasif jika ( 38,5OC- 40OC)
memungkinkan disebabkan oleh efek
4. Pantau dari
kecendrungan endotoksinhipotalkus
suhu dan endofrin yang
melepaskan pirogen.

Resiko
kekurangan Tujuan : cairan 1. Bandingkan
volume b/d terpenuhi masukan dan
cairan  usia dan Kriteria hasil : pengeluaran
berat ekstrem,  bebas dari tanda urine setiap
kehilangan cairan dehidrasi. shift dan
berlebihan (kulit Menunjukkan keseimbangan
tipis), kurang
penambahan berat kumulatif
lapisan lemak,
ginjal imatur/ badan 20-30 setiap periodik
kegagalan gram/hari. 24 jam
mengonsentrasika 2. Pantau berat
n urine. jenis urine
setiap selesai
berkemih atau
setiap 2-4 jam
dengan
menginspirasi
urine dari
popok bayi
bila bayi tidak
tahan dengan
kantong
penampung
urine.
3. Evaluasi
turgor kulit,
 membran
mukosa, dan
keadaan
fontanel
anterior.
Kolaborasi :
Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai
dengan indikasi Ht
Pantau pemberian
infus Berikan tranfusi
darah sesuai indikasi
pengamatan

Kecemasan orang  Belajar tergantung pada

keluarga mendapat Kaji tingkat emosi dan kesiapan fisik
tua b/d kondisi informasi tentang pemahaman klien dan diingatkan pada
penyakit bayinya kemajuan kondisi berikan instruksi tahapan individu
bayinya /informasi pada klien 1.  Menurunkan ansietas
ditandai dengan
Kriteria hasil: maupun keluarga dan dapat
orang tua klien Orang tua/ keluarga tentang penyakitnya, menimbulkan
tampak cemas dan mengekpresikan baik tertulis atau perbaikan partisipasi
perasaan dan lisan. pada rencana
khawatir malihat
keprihatinan mengenai 1. Jelaskan pengobatan.
kondisi bayinya, bayi dan prognosis proses 2. Meningkatkan
dan berharap agar serta memperlihatkan penyakit kerjasama dalam
pemahaman dan individu. program pengobatan
bayinya cepat keterlibatan dalam Dorong orang dan mencegah
sembuh. asuhan terdekat penghentian
menanyakan obatsesuai perbaikan
pertanyaan kondisi pasien.
2.  Jelaskan 3. Mencegah/menurunka
tentang dosis n ketidaknyaman
obat, sehubungan dengan
frekwensi, terapi dan
tujuan meningkatkan
pengobatan kerjasama dalam
dan alasan program asuhan
tentang
pemberian
obat kepeda
keluarga
3. Kaji potensial
efek samping
pengobatan

1.