BAB III

LAPORAN KASUS

No. RM : 01.15.60.45

Nama Lengkap : Amaliyah Pohan

Tanggal Lahir : 24-12-1994 Status : Menikah
Umur : 26 tahun No. Telepon : -
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Suku : Batak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam
Pendidikan : SLTA

ANAMNESIS

V Autoanamnese V Alloanamnesa

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Sesak nafas, batuk ± 3 minggu, demam (+)

Deskripsi : Sesak nafas (+), Batuk (+) dialami sejak 3 minggu terakhir,
awalnya pasien merasa kadang-kadang sesak dan tidak
menganggu aktivitas sehari-hari, pasien masih bisa tidur
dengan menggunakan satu bantal, memberat saat pasien batuk
dan melakukan aktivitas.
Ada demam, sejak seminggu terakhir dan berkurang bila
minum obat penurun demam (parasetamol). Nyeri kepala tidak
ada, pusing tidak ada, nyeri menelan tidak ada, nyeri perut
tidak ada. Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat
badan.

RPT : TB Paru
Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga pasien dengan keluhan sesak yang sama dengan
pasien.
 Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk lama
 Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, asma,
dan TB.
Riwayat Pengobatan : OAT ± 3 minggu

Riwayat Kebiasaan :-

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Riwayat Diet : Pasien biasanya makan 3 kali sehari dengan porsi

proporsional.

Riwayat Gizi : Berat Badan Ideal (IMT : 22,2 )

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kepala Normosefali tanpa tanda trauma dan deformitas. Wajah
tidak edema dan simetris, tidak ada bekas trauma.
Rambut Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Mata Kelopak mata cekung -/-, kongjungtiva anemis -/-,
sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm, reflex
cahaya tidak langsung /+/, kornea jernih.
Telinga Bentuk daun telinga normal dan simetris. Tidak ada
lesi, perdarahan, dan cairan.
Hidung Tidak ada keluhan
Tenggorokan Tidak ada keluhan
Mulut, Gigi dan Lidah Mukosa mulut dan bibir tidak kering, gigi dan gusi
baik, tidak ada perdarahan. Pada lidah tidak tampak
kelainan. Kebersihan cukup baik.
Paru

Inspeksi Dinding dada normal, simetris kanan kiri. Bentuk

dada normal. Tidak ada retraksi, penggunaan otot
pernapasan tambahan (+), tidak ada lesi dan massa.

Palpasi Dada simetris kanan dan kiri. Taktil fremitus pada

kedua lapang paru menurun.

Perkusi Hipersonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi Vesikuler +/+, ronchi +/+ pada apex paru.

Jantung

Inspeksi Tidak tampak iktus kordis

Auskultasi Tidak ada heave, lift, thrill
Palpasi Batas-batas jantung normal
Perkusi Tidak ada keluhan

Abdomen
Inspeksi Dinding abdomen simetris, cembung. Tidak ada
massa dan lesi.
Auskultasi Bising usus (+)

Palpasi Nyeri tekan hipogastrik (-). Hati dan limpa tidak

teraba, ginjal tidak teraba (DBN).
Perkusi Timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting
dullness (-)
Punggung Tidak ada lesi dan massa.

Alat kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan.

Anus Tidak dilakukan pemeriksaan.
Ekstremitas Atas Akral hangat. CRT < 2 detik. Tidak ada
deformitas, edema dan sianosis.
Ekstremitas Bawah Akral hangat. CRT < 2 detik. Tidak ada
deformitas, edema dan sianosis.
Kulit/Status Turgor baik, lembab, tidak ada ikterik dan
Lokalis sianosis. Tidak ada lesi ataupun jejas.

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit … Ringan V Sedang Berat
TANDA VITAL

Kesadaran Compos mentis Deskripsi :

(GCS E4V5M6) Sadar, respon baik
Nadi Frekuensi 113x/ menit Reguler, t/v : cukup
Tekanan darah 80/60 mmHg
Temperature Aksila : 36◦ C BB : 50 kg
Pernafasan Frekuensi : 28 x/menit Lokasi nyeri : seluruh
tubuh (nyeri sedang)

THORAX
 Depan Belakang

Inspeksi Bentuk dada normal Bentuk dada normal

Palpasi FremitusKi=Ka: Normal FremitusKi=Ka: Normal
Perkusi Hipersonor pada kedua Hipersonor pada kedua
paru paru
Auskultasi SP:Ekspirasi memanjang SP:Ekspirasi memanjang

ST :Ronkhi basah kasar ST :Ronkhi basah kasar

terutama di apeks paru terutama di apeks paru

PINGGANG
Tapping pain (-) ballottement (-)
INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
NEUROLOGI
Refleks fisiologis (+) Normal
Refleks Patologis (-)

BICARA
Dapat berkomunikasi baik.