SURAT PERNYATAAN NIKAH ADAT HINDU

Mempelai Laki-Laki
Nama :
Tempat & Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :

Mempelai Perempuan
Nama :
Tempat & Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menyelenggarakan Akad Nikah pada

Hari………………………………..menikah secara sah sesuai Adat Hindu. Demikian surat
keterangan ini untuk digunakan sebagai bukti kedua mempelai telah sah menjadi suami istri
sesuai Adat Hindu.
tempat, bulan tahun

SUAMI ISTRI

SAKSI 1 SAKSI 1