PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Raya Ngawi – Caruban No. 03 Telp. 661024
Des./ Kec. Karangjati, Kab. Ngawi (63284)

CHECKLIST

MONITORING DAN MENILAI PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PENCAPAIAN HASIL KINERJA PELAYANAN

Kegiatan/Pelayanan : .............................................

Pengelola Kegiatan/Pelayanan : .............................................

Tgl Pelaksanaan monitoring : .............................................

1. Apakah kegiatan yang dilaksanakan sudah sesuai dengan SOP ?

a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................

2. Apakah tujuan dari kegiatan yang dilaksanakan sudah tercapai ?

a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................

3. Apakah kegiatan yang dilaksanakan sudah tepat sasaran ?

a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................

4. Apakah kegiatan yang dilaksanakan sudah tepat lokasinya ?

a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................

5. Apakah kegiatan yang dilaksanakan sudah sesuai dengan jadwal direncanakan ?

a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................

6. Apakah materi yang diberikan sudah sesuai dengan kegiatan yang dilaksanakan?
a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................
7. Apakah metode penyampaian sudah sesuai dengan kegiatan yang dilaksanakan?
a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................

8. Apakah kegiatan yang dilaksanakan sudah sesuai dengan pengajuan anggaran ?

a. Ya
 b. Tidak, karena .............................................................................................................................

9. Apakah kegiatan yang dilaksanakan sudah tepat media ?

a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................

10. Apakah kegiatan yang sudah dilaksanakan ada Rencana Tindak Lanjut nya ?
a. Ya
b. Tidak, karena .............................................................................................................................

Pelaksana monitoring

WIWIK YULI MURTINI,SKM

NIP.19740721 200312 2 006