ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Cedera kepala Bersihan jalan nafas tidak efektif

DO : Penurunan kemampuan untuk mengeluarkan sekret

 Produksi sputum (+) kental putih Penumpukan secret

produksi + 10 ml. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

 Kesadaran DPO

 Suara nafas ronchi (+)

2. DS : - Cedera kepala Kerusakan pertukaran gas

DO : Penurunan kesadaran

pH 7,3 Penurunan ventilasi spontan

pCO2 47 Ketidakseimbangan asam basa

pO2 166 Nilai analisa gas darah abnormal

HCO3- 23,1 Kerusakan pertukaran gas

3. DS : - Cedera kepala PK anemia

 DO : Perdarahan subdural

Hasil HGB 8,84 gr/dl Post trepanasi

Konjungtiva anemis Kehilangan darah intra operatif

Kadar HB menurun

PK Anemia

4. DS : Post trepanasi Syndrom defisit perawatan diri

DO : Terpasang ETT dan ventilator

 Pasien ketergantungan total Menigkatkan kepatuhan ventilasi

 Kesadaran DPO Sedasi midazolam

 Tidak mampu memenuhi ADL mandiri Kesadaran DPO Apatis

Ketidakmampuan memenuhi ADL mandiri

Syndrom defisit perawatan diri

DS : -

5 DO : Cedera kepala Risiko infeksi

  WBC : 14,5 .103 (meningkat) Post trepanasi

 Produksi sputum (+) Prosedur invasive OTT, NGT, Dower catheter,

 Terpasang OTT, dower catheter, NGT, CVC, luka post trepanasi

CVC Terpapar benda asing

 terdapat luka post trepanasi Terpapar mikroorganisme

Risiko infeksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam
DiagnosaKeperawatan Ttd
Dx Muncul
5-5-2015 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret

berkaitan dengan pemakaian alat bantu nafas ditandai dengan terdapat secret

sputum berwarna putih konsistensi encer + 10ml

5-5-2015 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, intubasi,

ventilasi mekanik ditandai dengan terdengar ronchi, terdapat secret di jalan

nafas, hasil AGD abnormal

5-5-2015 PK : Anemia

5-5-2015 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berpakaian, toileting) berhubungan

dengan berada di bawah pengaruh obat ditandai dengan ketidakmampuan

melakukan ADL secara mandiri

5-5-2015 Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ETT/ ventilator,

prosedur invasive ditandai dengan WBC > 10.000

C. PERENCANAAN

Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
5/5/2015 1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama - Pantau kepatenan jalan nafas
3x24jam diharapkan kepatenan jalan nafas dapat
dipertahankan dengan kriteria hasil :
- Evaluasi gerakan dada dan penggunaan otot bantu nafas
 Frekuensi nafas dalam batas normal (12-20
x/menit) - Auskultasi suara nafas 2-4 jam
 SiO2 95-100%
 Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas - Lakukan suction bila terdapat secret
 Tidak terdapat suara nafas tambahan - Lakuka bronchial washing bila terjadi pengentalan secret
 ETT Bebas sumbatan - Pantau tekanan jalan nafas pada ventilator

- Lakukan fisiotherapi dada secara berkala

- Berikan bronchodilator (kolaborasi dengan dokter
 - Monitor RR dan status oksigen pasien.
5/5/2015 - Posisikan semifowler / head up untuk memaksimalkan
2 ventilasi
- Lakukan chest fisiotherapy bila perlu
- Auskultasi suara nafas secara berkala.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
- Lakukan suction secara berkala.
3x24jam diharapkan pertukaran gas kembali
- Cek analisa gas darah setiap 10 – 30 menit setelah perubahan
normal dengan kriteria hasil :
setting ventilator.
- Hasil AGD normal : - Monitor TTV, AGD, elektrolit.
pH ( 7,35-7,45)
pO2 (80-100)
pCO2 ( 35 – 45 )
BE ( -2 - +2 )
Tidak sianosis - Observasi sianosis khususnya membrane mukosa.
- ETT bebas sumbatan - Kolaborasi mukolitik, dan bronkodilator.
5/5/2015 3 - Suara paru bersih, tidak ada suara nafas - Pantau tanda anemia : pucat, konjungtiva anemis.
abnormal. - Catat / pantau hasil laboratorium Hb, RBC, HCT, PLT.
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selam

3x24jam diharapkan dapat meminimalkan anemia - Kaji kebutuhan perawatan diri.
dengan criteria hasil : - Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diri.
5/5/2015 4 - Pasien tidak pucat.
- Kadar Hb normal.
 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama - Lakukanoral hygiene dengan antiseptic
3x24jam kebutuhan perawatan diri terpenuhi - Pertahankan teknik aseptic saat suction,gunakan closed
5/5/2015 5 dengan criteria hasil : suction jika perlu.
- Pasien tampak bersih dan rapi. - Evaluasi warna, jumlah dan konsistensi sputum saat suction.
- Ganti selang / tubing ventilator 24-72 jam.
- Monitor TTV.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama - Kolaborasi pemeriksaan kultur sesuai indikasi.
3x24jam, tidak terjadi infeksi saluran nafas dengan - Kolaborasi pemberian antibiotik
criteria hasil :
- Suhu tubuh normal ( 36 – 370C )
- Sputum jernih
- Kultur sputum negative / tidak ada pertumbuhan
kuman.
- WBC 4-10. 103/ml

D. PELAKSANAAN

Hari/Tg No. Jam Tindakan keperawatan Evaluasi ttd

l Dx
5/5/2015 1 14.00 Mengobservasi TTV O : TD 106/68mmHg, N : 80x/mnt, suhu :
36,2oC, SpO2 : 100%, px DPO

1 15.00 Mengobservasi TTV O : TD 108/70mmHg, N : 80x/mnt, suhu :

 36oC, SpO2 : 100%, px DPO .

15.10 Menghitung balance cairan O : CM: 1228ml, CK: 800ml.

4,5 15.30 Membantu perawatan diri pasien (mandi, O : pasien tampak bersih, BAB tidak ada.
oral hygiene, toileting, berpakaian).
1,2 15.45 Melakukan suction O : sputum putih kental
2 16.00 Memposisikan pasien semi fowler
3 Mengganti tranfusi PRC O : tranfusi PRC 1 kolf 250 ml telah
diberikan, urtikaria positif
1 16.05 Mengobservasi TTV O : TD 106/68 mmHg, N : 80x/mnt, SpO2
99%
16.10 Memberikan manitol 100ml O : manitol sudah masuk
16.30 Memberikan methylprednisolon 125mg O :methylprednisolon sudah masuk
bolus pelan
1 17.00 Mengobservasi TTV O : TD 108/68mmHg, N : 80x/mnt, SpO2
99%
Mengobservasi output NGT Output positif, merah kecoklatan.
18.00 Memberikan obat injeksi O : obat masuk tidak ada tanda-tanda
- Paracetamol 1gram alergi
- Phenytoin 100mg
- Citicolin 500mg
- Asam tranexamat 500mg
1 18.15 Mengobservasi TTV O : TD 102/62mmHg, N : 90x/mnt, suhu
36oC, SpO2 96%
18.30 Mengukur CVP O : CVP 7 cmH2O
1,2 18.45 Melakukan suction O : secret putih kental
1 19.00 Mengobservasi TTV O : TD 113/74 mmHg, N : 98x/mnt, suhu :
37oC, SpO2 96%
 1 20.00 Mengobservasi TTV O : TD 114/72 mmHg, N : 100x/mnt, suhu
: 37oC, SpO2 : 96%
6/5/2015 1,2 08.00 Mengobservasi keadaan umum dan TTV O : pasien menggunakan ventilator dengan
mode :
BIPAP 18, TV yang tercapai 363, FiO2 :
80%, kesadaran DPO, irama EKG sinus
tachycardia. TD 123/62 mmHg, Suhu :
37,5oC, nadi : 110x/mnt.SpO2 : 96%
4,5 08.30 Membantu memenuhi kebutuhan O : pasien tampak bersih dan rapi, dahak
perawatan diri, suction. putih kental.
1 09.00 Mengobservasi TTV O : TD 113/74mmHg, N : 100x/mnt, suhu
: 37,4oC, SpO2 96%.
09.05 Menghitung balance cairan O : CM 115, CK 150
10.05 Mengobservasi TTV O : TD 115/62 mmHg, N : 97x/mnt, suhu :
38oC, SpO2 96%.
5 10.10 Memberikan obat : O : obat masuk, reaksi alergi (-)
Cefoperazone 1gram
Paracetamol 1gram
Phenytoin 100mg
Citicolin 500mg
Asam tranexamat 500mg
Omeprazole 40mg
Manitol 100ml
4 10.30 Memberikan susu peptisol 100ml + air O : residu (-), cairan lambung jernih,
putih 50 ml per NGT peptisol masuk 100 ml.
11.00 Mengobservasi TTV O : TD 102/61mmHg, N : 100x/mnt,
suhu : 38,3oC, SpO2 99%
1 12.00 Mengobservasi TTV O : TD 103/61 mmHg, N : 110x/mnt, suhu
 : 38oC, SpO2 98%
12.05 Menghitung balance cairan O : CM 528, CK 700
13.00 Mengukur CVP O : CVP: 2 cmH2O
13.15 Memberikan ringer fundin loading 500 ml O : riger fundin masuk melalui CVC
500ml
13.45 Mengukur CVP O :CVP : 9cmH2O
1 14.00 Mengobservasi TTV O : TD 105/60mmHg, N : 106x/mnt, suhu
37,8oC, SpO2 98%
7/5/2015 1 20.00 Mengobservasi TTV O : TD 100/51mmHg, N :111x/mnt, suhu :
4 Member air putih 100ml 38oC , pupil anisokor 9/7, reflek -/-.
1,2 Merubah setting vntilator Kesadaran DPO, mode ventilator IPPVC
PEEP 10, RR 14, TV 400, FiO2 : 100%
Air putih masuk melalui NGT
1 21.00 Mengobservasi TTV O : TD 88/51 mmHg, N : 110x/mnt, suhu :
38oC, SpO2 92%
22.00 Memberikan norepineprin 8mg dalam 50 O : norepineprin masuk melalui CVC
ml NaCl 0,9% mulai dosis rendah dititrasi
22.30 Stop KCL, Kalium 4,4 (normal)
1 23.00 Mengobservasi TTV O :TD 86/50 mmHg, N :112x/mnt, suhu:
38oC, SpO2 94%
1,2 Melakukan suction Secret (+) putih kental.
1,2 Merubah setting ventilator O : FiO2 : 80%
1,2 Mengobservasi SpO2 O : SpO2 : 91 %

1 24.00 Mengobservasi TTV O :TD 88/32 mmHg, N 102x/mnt, suhu:

Menghitung balance cairan 38oC, SpO2 90%
O : CM 2711, CK 1425
Memberikan norepineprin 0,5 O : norepineprin terpasang
 00.30 mcg/kgbb/mnt, (meningkatkan dosis) 0,5mcg/kgbb/mnt.

1,2 Mengubah fraksi Oksigen O : fraksi oksigen 100%

Memasang Dobutamin 500mg dalam
01.00 NaCl 0,9% 50 ml, mulai dosis rendah O : dobutamin masuk melalui CVC
kemudian dititrasi sesuai tensi

1 01.30 Mengobservasi TTV O : TD 80/30 mmHg, N : 100x/mnt, SpO2

94%
Menaikan dosis norepineprin 1,5 mcg
02.30 O : dosis norepineprin naik 1,5mcg
Mengobservasi TTV O : TD 130/60mmHg, N : 122x/mnt, suhu:
1 03.00 38oC, SpO2 94%
Mengobservasi TTV O : 110/55mmhg,N : 125x/mnt, suhu:
1 04.00 38oC, SpO2 82%
Meningkatkan dosis dobutamin 20mcg

Meningkatkan dosis norepineprin 2 mcg

Mengobservasi TTV
1 05.00 Mengobservasi TTV O : TD 88/49 mmHg, N : 125x/mnt, suhu:
38,5oC, SpO2 82%
1 06.00 Menghitung balance cairan O : TD 92/49 mmHg, N : 124x/mnt, suhu:
38,5oC, SpO2 82%
Mengobservasi TTV
CM : 3404, CK : 1400
Memberikan KIE kondisi pasien menurun
1 07.00 O : TD 86/48 mmHg, N : 58x/mnt, suhu:
Injeksi sulfas atropine 1mg 38,5oC, SpO2 64%
07.10 S : keluarga mengerti tentang penjelasan
Injeksi epineprin 1 mg
dan maklum.
 07.30 O : obat masuk.

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl Jam S O A P

Jumat/8-5- 07.30 -  Pasien memakai ventilator Masalah bersihan jalan Lanjutkan intervensi
2015 dengan mode IVVP PEEP 10, nafas tidak efektif
RR 14, TV 400, FiO2100% belum teratasi

 hasilAGD 7-5-2015 jam 12.50 : Masalah keperawatan

gangguan pertukaran
pH 7,01 gas belum teratasi
pCO2 110

pO2 61

Be -3,3

HCO3- 27,8
Jumat/8-5- 07.30 - Asidosis respiratorik Lanjutkan intervensi
2015 terkompensasi sebagian

 sputum putih pink kental

07.30 - Lanjutkan intervensi
 SpO2 jam 07.30 : 64%
Jumat/8-5- Problem kolaboratif
2015 Anemia belum teratasi
07.30 - Hasil HGB tanggal 6-5-2015 : 10,1 Lanjutkan intervensi
Jumat/8-5- mg/dl
Masalah defisit
2015 perawatan diri belum
teratasi
Pasien tampak kuarang rapi

Masalah risiko infeksi

belum teratasi
Hasil WBC tanggal 6-5-2015 : 30,6