RESUME PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN An.A.B.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEMAM TYPOID DI RUANGAN ANAK RSUD

DR.HJ.HASRI AINUN HABIBIE PROVINSI GORONTALO

A. Identitas
Nama : An. Amelia Badu
Tgl Lahir : 04 – 04 – 2015 (3 Tahun 11 Bulan)
Alamat : Hutuo
Dx Medis : Demam Thypoid
Tanggal MRS : 23 Maret 2019

B. Keluhan Utama
Panas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu Pasien mengeluhan anaknya panas ± 5, panas yang dirasakan terus menerus,
riwayat BAB hitam ± 4 hari yang lalu dengan konsistensi encer, volume baik, bau amis
darah. Dan saat ini pasien tidak mau makan, pasien nampak lemah, tekanan darah 90/60
Suhu Badan 39 0C, frekuensi nadi 102 x/menit, frekuensi respirasi 22 x/menit, lingkar
perut 49 cm.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu mengalami BAB, dimana
BABnya bercampur dengan cacing. dan penyakit yang pernah diderita adalah panas
batuk beringus dan orang tua tidak membawa pasien kefasilitas kesehatan. Ibu pasien
juga mengatakan bahwa anaknya sering kembung sejak lahir.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 102 x/menit
Frekuensi Nafas : 22 x/menit
Suhu Tubuh : 38,4 0C
 4. Kepala : Bentuk mesosefalus, tidak terlihat trauma, rambut pasien
hitam dan cukup bersih, tidak ada nyeri tekan saat palpasi.
5. Mata : Kedua mata simetris, pupil berwarna hitam, sklera putih,
konjungtiva merah mudah.
6. Telinga : simetris kiri dan kanan, nampak serumen ditelinga kanan dan
kiri, tidak ada nyeri tekan,
7. Mulut, Gigi dan Bibir : membrane mukosa kering, bibir kering, gigi lengkap,
tidak ada karies.
8. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terlihat trauma didaerah dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Bronkhovesikuler
9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, nampak distensi abdomen, warna kulit
merata.
Auskultasi : terdengar peristaltik usus dengan frekuensi normal 10x/menit
Palpasi : nyeri tekan pada semua regio abdomen, lingkar perut 49 cm.
Perkusi : hypertimpani
10. Ekstermitas Atas : tidak ada edema Ekstermitas atas, CRT >3 Detik, Kekuatan
Otot = 5555 | 5555
11. Ekstermitas Bawah : tidak ada edema Ekstermitas Bawah , Kekuatan Otot
= 5555 | 5555

F. Pemeriksaan Penunjang
“Hasil” “Normal”
Hb : 10,4 gr/dl 10,7 – 14,7
Leukosit : 28.060 /UL 6000-17.500
trombosit : 417.000 /UL 150.000-450.000
Hematocrit : 28,57 % 42-52
Eritrosit : 4.07 Juta 4-6
G. Diagnosa Keperawatan
1. Perfsi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
DS:
 Ibu pasien mengatakan BAB hitam ± 4 hari yang lalu, konsistensi encer,
volume baik, bau amis darah.
 Ibu Pasien mengatakan bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu mengalami
BAB, dimana BABnya bercampur dengan cacing
DO:
 Tekanan Darah = 90 / 60 mmHg
 Bedrest (+)
 Hb 10,4 gr/dl
 Leukosit 28.060 /UL
 Hematocrit 28,57 %

2. Hipertemi berhubungan dengan proses inflamasi

DS :
 Ibu Pasien mengeluhan anaknya panas ± 5, panas yang dirasakan terus
menerus,
 Ibu Pasien mengatakan bahwa anaknya pernah panas, batuk beringus dan
orang tua tidak membawa pasien kefasilitas kesehatan.
DO
 Pasien nampak lemah,
 Pasien nampak demam
 Tekanan darah 90/60
 Suhu Badan 39 0C,
 frekuensi nadi 102 x/menit,
 frekuensi respirasi 22 x/menit,
 Leukosit 28.060 /UL

3. Defisit Nutrisi
DS :
 Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak mau makan,
  Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya sering kembung sejak lahir.
 Ibu pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat BAB hitam ± 4 hari
yang lalu dengan konsistensi encer.
 Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu
mengalami BAB, dimana BABnya bercampur dengan cacing
DO :
 Napsu makan pasien menurun
 Nampak distensi abdomen
 Membrane mukosa kering
 Bibir Kering
 Lingkar Perut 49 Cm.
 BB sekarang 10 kg.
H. INTERVENSI
N
O DIAGNOSE NOC NIC
DX

1 Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) Setelah dilakukan intervensi Perawatan Sirkulasi
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi
Kategori : Fisiologi
maka perfusi perifer membaik
Subkategori : Sirkulasi dengan kriteria hasil : perifer, pengisian kepiler,
1. Tekanan systole dan diastole warna, suhu kulit)
Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level
dalam rentang yang diharapkan
kapiler yang dapat mengganggu metabolism tubuh. (120/ 80 Mmhg) 2. Identifikasi faktor resiko
2. Akral teraba hangat, pengisian gangguan sirkulasi
Gejala dan tanda mayor
kapiler normal (< 3 detik) 3. Lakukan hidrasi
Subjektif :
3. Warna kulit normal merata dan 4. Monitor perubahan warna kulit
Objektif :
tidak pucat 5. Monitor output urine tiap jam
1. Pengisian kapiler > 3 detik
4. HB normal (10,7-14,7 gr/dl) 6. Informasikan tanda dan gejala
2. Nadi perifer meurunat tidak teraba
3. Akral teraba dingin darurat yang harus di laporkan

4. Warna kulit pucat misalnya hilangnya rasa dan

5. Turgor kulit menurun nyeri yang tidak hilang

2 Hipertermi (D.0130) Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermi

keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor suhu tubuh
Kategori : Lingkungan maka hipertermi teratasi dengan 2. Monitor komplikasi akibat
kriteria hasil :
hipertermi
1. Kulit merah menurun
Subkategori : Keamanan dan proteksi 3. Longgarkan pakaian
2. Suhu tubuh membaik 4. Berikan cairan oral
Definisi : Suhu tubuh meningkat diatas rentang
 normal tubuh. 3. Nadi dan RR dalam rentang 5. Lakukan pendinginan
normal eksternal (mis. Selimuti atau
kompres dingin pada dahi,
leher, dada, dan aksila)
Gejala dan tanda mayor 6. Anjurkan tirah baring
7. Kolaborasi pemberian cairan
Subjektif : (tidak tersedia) dan elektrolit intravena

Objektif : suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala dan tanda minor

Subjektif : (tidak tersedia)

Objektif :

1. Kulit terasa hangat

2. Takikardi

Kondisi klinis terkait

1. Proses infeksi
3 Defisit nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor berat badan
Kategori : Fisiologi
maka nuutrisi membaik dengan 2. Monitor asupan makanan
Subkategori : nutrisi dan cairan kriteria hasil : 3. Berikan makanan tinggi serat
1. Adanya peningkatan berat untuk mencegah konstipasi
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan badan sesuai dengan tujuan 4. Berikan suplemen makanan,
jika perlu
Gejala dan tanda mayor 2. Berat badan ideal sesuai dengan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
tinggi badan
Subjektif : (tidak tersedia) untuk menentukan jumlah
3. Tidak ada tanda tanda kalori dan jenis nutrien yang
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah
malnutrisi dibutuhkan, jika perlu.
rentang ideal
4. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari menelan

5. Tidak terjadi penurunan berat

Gejala dan tanda minor
badan yang berarti
Subjektif :

1. Nafsu makan menurun

Objektif :
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot menelan lemah
3. Membrane mukosa pucat
4. Sariawan
5. Diare
I. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Hari/Tanggal : Rabu / 27 Maret 2019
NO.
WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DX

1 Shift Perawatan Sirkulasi 19.30 S:

Siang 1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer, dan pengisian 1. Pasien megeluh pusing
kapiler , warna suhu kulit dengan hasil: 2. Klien mengeluh belum merasa ada
14.10
CRT > 3 detik, akral dingin, sensasi perifer normal, tenaga
warna kulit pucat. O:
2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi - CRT > 3 detik
dengan hasil: - Akral hangat
14.05 Adanya penurunan nilai Hb 10,4 gr/dl menyebabkan - Tekanan darah : 90/60 Mmhg
gangguan sirkulasi - Frekwensi nadi: 102 x/mnt
3. Memberikan masukan cairan yang cukup dengan hasil: - Frekwensi nafas : 22 x/mnt
anjuran minum 4 glas/hari
- Suhu badan : 38,40C
4. Melakukan pemantauan jika ada perubahan warna kulit
- Warna kulit masih pucat
dengan hasil:
A:
14.10 Warna kulit klien pucat dan bibir kering.
Masalah keperawatan perfusi perifer
5. Memantau adanya tanda dan gejala darurat misalnya
tidak efektif belum teratasi
hilangnya perubahan sensasi pada perifer dan nyeri yang
P:
14.15 tidak hilang dengan hasil:
1. Periksa sirkulasi perifer
 Klien mampu merasakan rangsangan pada kulit dan 2. Identifikasi faktor resiko
bagian perifer. dan tidak mengalami rasa nyeri. gangguan sirkulasi
3. Lakukan hidrasi
14.20 4. Monitor perubahan warna kulit
5. Informasikan tanda dan gejala
darurat misalnya hilangnya rasa
dan nyeri yang tidak hilang.
2 14.10 1. Memonitor suhu tubuh 19.35 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih
Hasil: Suhu badan : 38,40C panas
2. Memonitor komplikasi akibat hipertermi
O:
14.15 Hasil: Leukosit 28.060 /UL
3. Melonggarkan pakaian - KU : Lemah
Hasil : Klien mengganti pakaian longgar dan tipis yang - Badan teraba hangat
menyerap keringat
14.20 - Tekanan darah : 90/60 Mmhg
4. Memberikan cairan oral
Hasil : diberikan minum banyak sesuai anjuran - Frekwensi nadi: 102 x/mnt
berdasarkan perhitugan cairan berdasarkan perhitungan
- Frekwensi nafas : 22 x/mnt
BB: 10 kg, jadi unjurannya 4 gelas/hari
5. Melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimuti atau - Suhu badan : 38,40C
14.25
kompres dingin pada dahi, leher, dada, dan aksila) - Klien masih dalam keadaan di
Hasil : Klien diberikan kompres pada dahi unuk
kompres air hangat
menurunkan demam
6. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena A:
Hasil : IVFD RL 14 tpm dan mendapat Paracetamol 3x Masalah keperawatan hipertermia
100 mg/IV/8 Jam
belum teratasi
14.30
 P:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor komplikasi akibat
hipertermi
3. Longgarkan pakaian
14.35
4. Berikan cairan oral
5. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimuti atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada, dan
aksila)
6. Anjurkan tirah baring
7. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

3 14.00 1. Mengukur Berat Badan 19.30 S : ibu pasien mengatakan pasien tidak
Dengan Hasil : 10 kg mau makan
2. Memonitor asupan makanan
14.05 Dengan hasil : ibu pasien mengatakan bahwa anaknya O:
mau makan.
3. Memberikan makanan yang tinggi serat - Napsu makan pasien menurun
Dengan hasil : diberikan sayur dan buah pisag tetapi
ibu pasien mengatakan klien tidak mau memakannya - Nampak distensi abdomen
4. Berolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
14.10 jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan - Membrane mukosa kering
Dengan hasil : pemberian makanan bubur, ikan kuah,
dan pisang, dengan nilai gizi : - Nampak Sariawan
- Energy 300 kal
- Protein 18 gm - Bibir Kering
14.15 - HA 60 gm
- Lingkar Perut 49 Cm.

- BB sekarang 10 kg

A : masalah keperawatan deifisit nutrisi

belum teratasi
P:
1. Monitor berat badan
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
Hari/Tanggal : Rabu / 27 Maret 2019
NO.
WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DX

1 Sift Perawatan Sirkulasi 28/03/2019 S:

Malam 1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer, dan pengisian 1. Pasien mengeluh pusing
07.35
kapiler , warna suhu kulit dengan hasil: 2. Orang tua mengatakan anaknya
21. 10 CTR > 3 detik, akral dingin, sensasi perifer normal, nampak lemas
warna kulit pucat. O:
2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi - KU : Lemah
dengan hasil: - CTR > 3 detik
Adanya penurunan nilai Hb 10,4 gr/dl menyebabkan - Akral hangat
21.15
gangguan sirkulasi - Tekanan darah : 90/60 Mmhg
3. Memberikan masukan cairan yang cukup dengan hasil: - Frekwensi nadi: 86 x/mnt
anjuran minum 4 glas/hari - Frekwensi nafas : 22 x/mnt
4. Melakukan pemantauan jika ada perubahan warna kulit
- Suhu badan : 370C
dengan hasil:
- Warna kulit masih pucat
Warna kulit klien pucat dan bibir kering.
A:
21.20 5. Memantau adanya tanda dan gejala darurat misalnya
Masalah keperawatan perfusi perifer
hilangnya perubahan sensasi pada perifer dan nyeri yang
tidak efektif belum teratasi
tidak hilang dengan hasil:
P:
Klien mampu merasakan rangsangan pada kulit dan
 21.25 bagian perifer. dan tidak mengalami rasa nyeri. 1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi
3. Lakukan hidrasi
4. Monitor perubahan warna kulit
21.30 5. Informasikan tanda dan gejala
darurat misalnya hilangnya rasa dan
nyeri yang tidak hilang.

2 21.10 1. Memonitor suhu tubuh 07.30 S : Ibu klien mengatakan panas anaknya
Hasil: Suhu badan : 380C naik turun
2. Melonggarkan pakaian O:
21.15 Hasil : keluarga Klien mengganti klien dengan pakaian - KU : Lemah
longgar dan tipis yang menyerap keringat - Tekanan darah : 100/60 Mmhg
 3. Memberikan cairan oral - Frekwensi nadi: 86 x/mnt
Hasil : diberikan minum banyak sesuai anjuran - Frekwensi nafas : 22 x/mnt
berdasarkan perhitugan cairan berdasarkan perhitungan - Suhu badan : 370C
21.20 BB: 10 kg, jadi unjurannya 4 gelas/hari A:
4. Melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimuti atau Masalah keperawatan hipertermia
kompres dingin pada dahi, leher, dada, dan aksila) belum teratasi
Hasil : Klien diberikan kompres pada dahi unuk P:
menurunkan demam 1. Monitor suhu tubuh
5. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena 2. Monitor komplikasi akibat
Hasil : IVFD RL 14 tpm dan mendapat Paracetamol 3x hipertermi
21.25 100 mg/IV/8 Jam 3. Longgarkan pakaian
4. Berikan cairan oral
5. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimuti atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, dan aksila)
6. Anjurkan tirah baring
21.30 7. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

3 21.30 1. Mengukur Berat Badan 19.30 S : ibu pasien mengatakan pasien tidak
Dengan Hasil : 10 kg mau makan
2. Memonitor asupan makanan
Dengan hasil : ibu pasien mengatakan bahwa anaknya O:
21.35
tidak mau makan.
 3. Memberikan makanan yang tinggi serat - Napsu makan pasien menurun
Dengan hasil : diberikan sayur dan buah pisag tetapi
ibu pasien mengatakan klien tidak mau memakannya - Nampak distensi abdomen

21.40 4. Berolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

- Membrane mukosa kering
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Dengan hasil : pemberian makanan bubur, ikan kuah, - Nampak Sariawan
dan pisang, dengan nilai gizi :
- Energy 300 kal - Bibir Kering
21.45 - Protein 18 gm
- Lingkar Perut 49 Cm.
- HA 60 gm
- BB sekarang 10 kg

A : masalah keperawatan deifisit nutrisi

belum teratasi
P:
1. Monitor berat badan
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Hari/Tanggal : Kamis / 28 Maret 2019
NO.
WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DX

1 Sift Pagi Perawatan Sirkulasi 13.30 S : Pasien megeluh pusing

1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer, dan pengisian O:
08. 30 kapiler, warna suhu kulit dengan hasil: - KU : Lemah
CTR > 3 detik, akral dingin, sensasi perifer normal, - CTR > 3 detik
warna kulit pucat. - Akral hangat
2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi - Tekanan darah : 100/70 Mmhg
dengan hasil: - Frekwensi nadi: 110 x/mnt
Adanya penurunan nilai Hb 10,4 gr/dl menyebabkan - Frekwensi nafas : 24 x/mnt
gangguan sirkulasi
08.35 - Suhu badan : 38,30C
3. Memberikan masukan cairan yang cukup dengan hasil:
- Warna kulit masih pucat
anjuran minum 4 glas/hari
A:
Melakukan pemantauan jika ada perubahan warna kulit
Masalah keperawatan perfusi perifer
dengan hasil:
tidak efektif belum teratasi
Warna kulit klien pucat dan bibir kering.
P:
4. Memantau adanya tanda dan gejala darurat misalnya
1. Periksa sirkulasi perifer
08.40 hilangnya perubahan sensasi pada perifer dan nyeri
2. Identifikasi faktor resiko gangguan
yang tidak hilang dengan hasil:
sirkulasi
Klien mampu merasakan rangsangan pada kulit dan
3. Lakukan hidrasi
bagian perifer. dan tidak mengalami rasa nyeri.
4. Monitor perubahan warna kulit
5. Informasikan tanda dan gejala
darurat misalnya hilangnya rasa dan
nyeri yang tidak hilang.

08.45
2 08.30 1. Memonitor suhu tubuh 13.00 S : Ibu klien mengatakan anaknya panas
Hasil: Suhu badan : 380C O:
2. Melonggarkan pakaian - KU : Lemah
08.35 Hasil : keluarga Klien mengganti klien dengan pakaian - Tekanan darah : 100/70 Mmhg
longgar dan tipis yang menyerap keringat - Frekwensi nadi: 110 x/mnt
3. Memberikan cairan oral - Frekwensi nafas : 24 x/mnt
Hasil : diberikan minum banyak sesuai anjuran - Suhu badan : 38,30C
berdasarkan perhitugan cairan berdasarkan perhitungan - Tubuh klien teraba hangat
08.40 BB: 10 kg, jadi unjurannya 4 gelas/hari
- Nampak klien sedang di kompres
4. Melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimuti atau
dengan air hangat
kompres dingin pada dahi, leher, dada, dan aksila)
A:
Hasil : Klien diberikan kompres pada dahi unuk
Masalah keperawatan hipertermia
menurunkan demam
belum teratasi
5. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
P:
Hasil : IVFD RL 14 tpm dan mendapat Paracetamol 3x
08.45 1. Monitor suhu tubuh
100 mg/IV/8 Jam
2. Monitor komplikasi akibat
hipertermi
3. Longgarkan pakaian
4. Berikan cairan oral
5. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimuti atau kompres dingin
08.50 pada dahi, leher, dada, dan aksila)
6. Anjurkan tirah baring
 7. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

3 08.45 1. Mengukur Berat Badan 13.10 S : ibu pasien mengatakan pasien tidak
Dengan Hasil : 10 kg mau makan
2. Memonitor asupan makanan
Dengan hasil : ibu pasien mengatakan bahwa anaknya O:
08.50
tidak mau makan. - Napsu makan pasien menurun
3. Memberikan makanan yang tinggi serat
Dengan hasil : diberikan sayur dan buah pisang - Nampak distensi abdomen
dihabiskan
4. Berolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan - Membrane mukosa kering
08.55
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan - Nampak Sariawan
Dengan hasil : pemberian makanan bubur, ikan kuah,
dan pisang, dengan nilai gizi : - Bibir Kering
- Energy 300 kal
09.00 - Protein 18 gm - Lingkar Perut 49 Cm.
- HA 60 gm - BB sekarang 10 kg

A : masalah keperawatan deifisit nutrisi

belum teratasi
P:
1. Monitor berat badan
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
 nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

Hari/Tanggal : Kamis / 28 Maret 2019

NO.
WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DX

1 Sift sore Perawatan Sirkulasi 19.30 S : Pasien megeluh pusing

1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer, dan pengisian O:
15.00 kapiler, warna suhu kulit dengan hasil: - KU : Lemah
CTR > 3 detik, akral dingin, sensasi perifer normal, - CTR > 3 detik
warna kulit pucat. - Akral hangat
2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi - Tekanan darah : 90/60 Mmhg
dengan hasil: - Frekwensi nadi: 120 x/mnt
Adanya penurunan nilai HB menyebabkan gangguan - Frekwensi nafas : 22 x/mnt
15.05 sirkulasi
- Suhu badan : 36,80C
3. Memberikan masukan cairan yang cukup dengan hasil:
- Warna kulit masih pucat
anjuran minum 4 glas/hari
A:
Melakukan pemantauan jika ada perubahan warna kulit
Masalah keperawatan perfusi perifer
dengan hasil:
tidak efektif belum teratasi
Warna kulit klien pucat dan bibir kering.
P:
4. Memantau adanya tanda dan gejala darurat misalnya
15.10 1. Periksa sirkulasi perifer
hilangnya perubahan sensasi pada perifer dan nyeri
2. Identifikasi faktor resiko gangguan
yang tidak hilang dengan hasil:
sirkulasi
Klien mampu merasakan rangsangan pada kulit dan
3. Lakukan hidrasi
bagian perifer. dan tidak mengalami rasa nyeri.
4. Monitor perubahan warna kulit
5. Informasikan tanda dan gejala
 darurat misalnya hilangnya rasa dan
nyeri yang tidak hilang.
15.15

2 14.10 1. Memonitor suhu tubuh 19.35 S : Ibu klien mengatakan panas anaknya
Hasil: Suhu badan : 380C naik turun
2. Melonggarkan pakaian O:
14.15 Hasil : keluarga Klien mengganti klien dengan pakaian - KU : Lemah
longgar dan tipis yang menyerap keringat - Tekanan darah : 90/60 Mmhg
3. Memberikan cairan oral - Frekwensi nadi: 120 x/mnt
Hasil : diberikan minum banyak sesuai anjuran - Frekwensi nafas : 22 x/mnt
berdasarkan perhitugan cairan berdasarkan perhitungan - Suhu badan : 36,80C
14.20 BB: 10 kg, jadi unjurannya 4 gelas/hari A:
4. Melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimuti atau Masalah keperawatan hipertermia
kompres dingin pada dahi, leher, dada, dan aksila) belum teratasi
Hasil : Klien diberikan kompres pada dahi unuk P:
menurunkan demam 1. Monitor suhu tubuh
5. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena 2. Monitor komplikasi akibat
Hasil : IVFD RL 14 tpm dan mendapat Paracetamol 3x hipertermi
14.25 100 mg/IV/8 Jam 3. Longgarkan pakaian
4. Berikan cairan oral
5. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimuti atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, dan aksila)
6. Anjurkan tirah baring
14.30 7. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
3 14.45 1. Mengukur Berat Badan 19.30 S : ibu pasien mengatakan pasien tidak
Dengan Hasil : 11 kg mau makan
2. Memonitor asupan makanan
Dengan hasil : ibu pasien mengatakan bahwa anaknya O:
14.50
tidak mau makan. - Napsu makan pasien menurun
3. Memberikan makanan yang tinggi serat
Dengan hasil : diberikan sayur dan buah pisang - Nampak distensi abdomen
dihabiskan
4. Berolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan - Membrane mukosa kering
14.55
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan - Nampak Sariawan
Dengan hasil : pemberian makanan bubur, ikan kuah,
dan pisang, dengan nilai gizi : - Bibir Kering
- Energy 300 kal
15.00 - Protein 18 gm - Lingkar Perut 49 Cm.
- HA 60 gm - BB sekarang 11 kg

A : masalah keperawatan deifisit nutrisi

belum teratasi
P:
1. Monitor berat badan
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Hari/Tanggal : Kamis / 28 Maret 2019
NO.
WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DX

1 Sift Perawatan Sirkulasi 07.30 S : Pasien megeluh pusing

Malam 1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer, dan pengisian O:
kapiler, warna suhu kulit dengan hasil: - KU : Lemah
21.10 CTR > 3 detik, akral dingin, sensasi perifer normal, - CTR > 3 detik
warna kulit pucat. - Akral hangat
2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi - Tekanan darah : 90/60 Mmhg
dengan hasil: - Frekwensi nadi: 120 x/mnt
Adanya penurunan nilai HB menyebabkan gangguan - Frekwensi nafas : 22 x/mnt
21.15
sirkulasi
- Suhu badan : 36,80C
3. Memberikan masukan cairan yang cukup dengan hasil:
- Warna kulit masih pucat
anjuran minum 4 glas/hari
A:
Melakukan pemantauan jika ada perubahan warna kulit
Masalah keperawatan perfusi perifer
dengan hasil:
tidak efektif belum teratasi
Warna kulit klien pucat dan bibir kering.
P:
21.20 4. Memantau adanya tanda dan gejala darurat misalnya
6. Periksa sirkulasi perifer
hilangnya perubahan sensasi pada perifer dan nyeri
7. Identifikasi faktor resiko gangguan
yang tidak hilang dengan hasil:
sirkulasi
Klien mampu merasakan rangsangan pada kulit dan
8. Lakukan hidrasi
bagian perifer. dan tidak mengalami rasa nyeri.
9. Monitor perubahan warna kulit
10. iinformasikan tanda dan
darurat misalnya hilangnya rasa dan
nyeri yang tidak hilang.
21.25
2 21.10 1. Memonitor suhu tubuh 07.30 S : Ibu klien mengatakan panas anaknya
Hasil: Suhu badan : 370C naik turun
2. Melonggarkan pakaian O:
21.15 Hasil : keluarga Klien mengganti klien dengan pakaian - KU : Lemah
longgar dan tipis yang menyerap keringat - Tekanan darah : 90/60 Mmhg
3. Memberikan cairan oral - Frekwensi nadi: 120 x/mnt
Hasil : diberikan minum banyak sesuai anjuran - Frekwensi nafas : 22 x/mnt
berdasarkan perhitugan cairan berdasarkan perhitungan - Suhu badan : 36,80C
21.20 BB: 10 kg, jadi unjurannya 4 gelas/hari A:
4. Melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimuti atau Masalah keperawatan hipertermia
kompres dingin pada dahi, leher, dada, dan aksila) belum teratasi
Hasil : Klien diberikan kompres pada dahi unuk P:
menurunkan demam (Jika demam) 1. Monitor suhu tubuh
5. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena 2. Monitor komplikasi akibat
Hasil : IVFD RL 14 tpm dan mendapat Paracetamol 3x hipertermi
21.25 100 mg/IV/8 Jam 3. Longgarkan pakaian
4. Berikan cairan oral
5. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Selimuti atau kompres dingin pada
dahi, leher, dada, dan aksila)
6. Anjurkan tirah baring
21.30 7. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
3 21.30 1. Mengukur Berat Badan 19.30 S : ibu pasien mengatakan pasien tidak
Dengan Hasil : 12 kg mau makan
2. Memonitor asupan makanan
Dengan hasil : ibu pasien mengatakan bahwa anaknya O:
21.35
tidak mau makan. - Napsu makan pasien menurun
3. Memberikan makanan yang tinggi serat
Dengan hasil : diberikan sayur dan buah pisang - Nampak distensi abdomen
dihabiskan
4. Berolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan - Membrane mukosa kering
21.40
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan - Nampak Sariawan
Dengan hasil : pemberian makanan bubur, ikan kuah,
dan pisang, dengan nilai gizi : - Bibir Kering
- Energy 300 kal
21.45 - Protein 18 gm - Lingkar Perut 49 Cm.
- HA 60 gm - BB sekarang 11 kg

A : masalah keperawatan deifisit nutrisi

belum teratasi
P:
1. Monitor berat badan
2. Monitor asupan makanan
1. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, 2002. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Jakarta; EGC

Corwin, 2001. Patofisiologi Jakarta; EGC

Doenges Marilynn E, dkk, 2000. Rencana Asuhari Keperawatan, Edisi 3, Jakarta; EGC

Gallow Hudakc, 1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik Volume II, Edisi VI,
Jakarta ; EGC.

Mansjoer, 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta; Media aesculapiur. FK-UI

Maryam Siti, dkk, 2007. Kebutuhan Dasar Manusia, Jakarta; Semesta Medika
---------Asosiasi Ikatan Luka Bakar Indonesia, Jakarta; EGC