MOHON DI ISI SESUAI FORM COVID RSHS DI BAWAH INI.

( Tidak Kesamping Rapih Kebawah, mohon

untuk tidak menggunakan huruf kapital)

Form rujukan COVID-19:

Identitas:

Nama: ny. hj. yoyoh rohmayati

NIK: 3215016804520001

No. RM: 0000024437

Jenis kelamin: perempuan

Tanggal lahir: 28-04-1952

Alamat lengkap: jl. jayanegara no. 3 rt 001/rw 025, nagasari, karawang barat, karawang

Pekerjaan: mengurus rumah tangga

No. HP: 082298776103

RS perujuk: rs bayukarta

Tanggal konsul: 4 september 2021

Sudah swab atau belum : belum dilakukan swab PCR

Rapid test: rs bayukarta, rapid antigen non reaktif, rapid antibodi tidak dilakukan

Riwayat kontak dengan kasus positif/PDP COVID-19: tidak ada

Riwayat perjalanan / kontak dari jakarta/ Jawa Timur: tidak ada

Vaksinasi: 2 bulan yang lalu sudah vaksin kedua

Komorbiditas: dm

Diagnosis: ckd + dm + edema enasarka

Merokok: Tidak ada

MOHON UNTUK MEMBERI TANGGAL PADA ONSET

Demam: tidak ada

Batuk: tidak ada

Sputum: tidak ada

Pilek: tidak ada

Nyeri menelan: tidak ada

Sesak nafas: ada onset ± 1 bulan yang lalu

Lemah badan: tidak ada

Sakit kepala: tidak ada

Mual: tidak ada

Muntah: tidak ada

Diare: tidak ada

Anosmia: tidak ada

Ageusia: tidak ada

GCS: 15 E4M6V5

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit

RR: 24 x/menit

Suhu: 36,6°C

Saturasi menggunakan O2 berapa: 97% Nasal Canule 3 lpm

Saturasi tanpa menggunakan O2 berapa: 95%

Bb: 130kg

TB: 162cm

BMI: 49

Laboratorium:

Hb: 9,4

Ht: 26,3

Leukosit: 10,86

Trombosit: 138
Hitung jenis leukosit:

Basofil: 0

Eosinofil: 0

Neutrofil batang: 0

Neutrofil segmen: 94

Limfosit: 3

Monosit: 3

CT Scan: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Foto thorax dan expertise: Foto terlampir. Ekspertise: Kardiomegali dengan aorta elongasi dan
kalsifikasi. Konsolidasi lapang tengah medial paru kanan DD/ atelectasis; pneumonia?

Bila jenis pemeriksaan tidak dilaksanakan maka harap ditulis : (Pemeriksaan tidak dilakukan dengan
alasan)

Alasan Rujuk: Butuh akses untuk hemodialisa

SEMUA LAPORAN TIDAK BOLEH MENGGUNAKAN KETERANGAN (-), GUNAKAN KATA-KATA ADA/ TIDAK
ADA BEGITU JUGA UNTUK LABORATORIUM

Jika anda mengalami kesulitan dalam mengakses sisrute silahkan hubungi WA sisrute rshs berikut (0811
2359 119) atau telp. (022 2034 953) ext. (2506)