FORMAT STATUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

 SUMBER DATA
A. Sumber data primer

Nomor Nama Alamat Umur Jenis Hubungan

kelamin dengan
pasien
1
2
3

A.2 Pasien
Nama : Ny.
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu

B. Sumber data sekunder

- KK
- KTP
- RM ( no RM) :
- Buku catatan harian
- Dll
Sumber data lebih banyak lebih baik

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn/Ny
Umur : tahun
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Alamat :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/S1/S2
Pekerjaan :
Status pernikahan : menikah/belum menikah/cerai/ditinggal mati
Tanggal masuk RS :
Tanggal periksa :
Cara masuk : sendiri/diantar/dibujuk(disiasati) /dipaksa/dibawa oleh
keluarga/lain-lain
Nomor CM :
B. Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing
Alloanamnesis :

Autoanamnesis :

C. Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang :

D. Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan sebelumnya :

1. Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik

2. Riwayat penyakit Medis Umum

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (kronologis, jenis, dosis,

waktu dan frekuensi )

E. Riwayat Pramorbid/ riwayat pribadi/ perkembangan diri/ sebelum sakit, meliputi

sbb:
1. Riwayat kehamilan dan kelahiran

2. Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya

3. Riwayat masa anak-anak pertengahan / tumbuh kembang ( usia 3-11 tahun):

sesuai usia
4. Riwayat masa anak-anak akhir – Remaja ( usia 11-17 tahun)

5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)

a. Riwayat pendidikan

b. Riwayat pekerjaan

c. Riwayat pernikahan

d. Riwayat keagamaan

e. Riwayat kemiliteran

f. Riwayat hukum

g. Riwayat sosial

h. Riwayat psikoseksual
 i. Fantasi dan mimpi

j. Situasi hidup sekarang

F. Riwayat Keluarga :

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI JIWA

A. Deskripsi umum
1. Penampilan : tampak sehat/sakit/mudah terlihat sakit/pembawaan
tenang/tampak tua/tampak muda/kusut/kekanakan/aneh
2. Sikap :
3. Perilaku dan aktivitas motorik
 a. Tingkah laku ( ) b. Sikap
Hipoaktif ( ) Apatis ( )
Hiperaktif ( ) Kooperatif ( )
Normoaktif ( ) Negativisme ( )
Stupor ( ) Permusuhan ( )
Agresif ( ) Dependent ( )
Verbigrasi ( ) Pasif ( )
Perseverasi ( ) Aktif ( )
Eshoprasi ( ) Rigid ( )
Escholalia ( )

B. Mood dan Afek

1. Mood ( ) 2. Afek
Eutimik ( ) Serasi ( )
Hipertimik ( ) Tidak serasi ( )
Hipotimik ( ) Datar ( )
Disfonik ( ) Tumpul ( )
Tension ( ) Labil ( )

C. Pembicaraan
1. Kualitas : KOHEREN (BAIK/CUKUP), INKOHEREN (KURANG)
2. Kuantitas : BAIK/ CUKUP/ KURANG

D. Persepsi dan gangguan persepsi

1. Persepsi normal/tdk ada gg psikologi fgs jiwa/mental
2. Halusinasi : +/-
Visual ( +/- )
Auditorik ( +/-)
Olfaktorik ( +/- )
Taktil ( +/-)
Haptik ( +/-)
Gustatorik ( +/-)
3. Ilusi
Visual ( +/-)
Auditorik ( +/-)
Olfaktorik ( +/-)
Taktil ( +/-)
Haptik ( +/-)
4. Depersonalisasi (+ / - )
5. Derealisasi ( +/-)

E. Gangguan proses pikir

1. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
2. Arus pikir Flight of idea ( )
Asosiasi longgar ( )
 Inkoherensi ( ) Regresi ( )
Sirkumstansial ( ) Blocking ( )
Koheren ( ) Prevalensi ( )
Hedonisme ( ) Verbigerasi ( )
Retardasi ( )
3. Isi pikir Waham kebesaran ( )
Tough of echo ( ) Waham kejar ( )
Tough of invertion ( ) Waham curiga ( )
Tough of withdrawal ( ) Waham berdosa ( )
Tough of broadcasting( ) Waham magistik ( )
Delution of control ( ) Miskin isi pikir ( )
Delution of influence ( ) Fobia ( )
Delution of pasivity ( ) Obsesif kompulsif ( )
Delution of perception( ) Preocupation ( )
Waham somatik ( )

F. Sensorium dan kognisi

Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran :
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis/ somnolen/delirium/koma
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih/terang/bingung/berkabut/stupor
2. Orientasi
a. Tempat :
b. Waktu :
c. Personal :
d. Situasional :
3. Daya ingat
a. Segera :
b. Sesaat :
c. Jangka panjang :
4. Konsentrasi :
5. Perhatian :
6. Pikiran abstrak :
- menilai konsep dan gagasan pasien
(peribahasa/simbol/perbedaan/kemiripan/menghitung uang)
7. Pikiran konkrit :
- ada objeknya
8. Baca tulis :
9. Visuospasial :
10. Daya nilai :
- Kritis / normal
- Otomatis / spontan
 - Terganggu
(ex : apa yang pasien lakukan jika mencium bau asap di dalam bioskop?)
G. Pengendalian impuls : periksa dg cara obserasi dan wawancara (agresif
verbal mengumpat, motorik  merusak barang/sexual/lainnya)
H. Reliabilitas : reliable/non-reliable/dibuat-buat/tdk dibuat-buat
I. Pertimbangan (judgement) :
J. Tilikan (insight) :

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum :
2. Tanda vital
 Tek. Darah : mmHg
 Nadi : /menit
 Suhu : 0
C
 Pernafasan : /menit
3. Kulit :
4. Kepala :
5. Mata :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Tenggorokan :
9. Leher :
10. Thorax :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
11. Abdomen :
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
12. Urogenital :
13. Ekstremitas :

B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS :
2. Kaku kuduk :
3. Nervus craniales :
4. Motorik :
 5. Sensorik :
6. Refleks fisiologis :
7. Refleks patologis :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG/PELENGKAP/TAMBAHAN/PENENTU

A. Pemeriksaan penunjang terkait psikatrik

B. Pemeriksaan penunjang terkait medis umum

V. FORMULASI DIAGNOSIS
A. Intisari riwayat psikiatrik
1. Data identitas dan keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
b. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
c. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
d. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
e. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
 Durasi :
f. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :

3. Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat psikiatrik :
 Riwayat medis umum :
 Riwayat penggunaan alkohol dan zat :

 Kurva perjalanan penyakit

X
1 x = simtom &GAF

y = waktu dan mutu

10
Waktu = waktu, tahun,
20 bulan, hari

30 Mutu = Buruk, baik, menetap

40

50

60

70

80

90

100 y
 4. Riwayat pramorbid
 Masa prenatal dan postnatal :

 Anak awal :

 Anak pertengahan :

 Anak akhir :

5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan :

b. Riwayat pekerjaan :

c. Riwayat pernikahan :

d. Riwayat keagamaan :

e. Riwayat kemiliteran :

f. Riwayat hukum :

g. Riwayat sosial :

h. Status hidup sekarang :

i. Riwayat psikososial :

j. Riwayat keluarga :
Genogram

B. Intisari status mental

 1. Penampilan :
2. Tingkah laku :
3. Sikap :
4. Mood :
5. Afek :
6. Pembicaraan :
7. Gangguan persepsi :
8. Gangguan proses pikir:
a. Bentuk pikir :
b. Arus pikir :
c. Isi pikir :
9. Kesadaran :
10. Orientasi :
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Personal :
d. Situasional :
11. Konsentrasi :
12. Pehatian :
13. Kemampuan visuospasial :
14. Kemampuan baca tulis:
15. Pikiran abstrak :

C. Intisari pemeriksaan medis umum

D. Intisari pemeriksaan penunjang

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I :
/DD Axis I :

Axis II :
Axis III :
Axis IV :

Axis V :
- GAF tertinggi :
- GAF Saat masuk :
- GAF mutakhir :
- GAF saat pulang dari RS :

VII. PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy

b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
 Berdasarkan Objek
 Terapi Individu

 Terapi kelompok sesama penderita

 Terapi keluarga
  Berdasarkan Jenis Psikoterapi
 Terapi Suportif

 Terapi Reedukatif

 Terapi Rekonstruktif

VIII. PROGNOSIS

Ke arah baik Ke arah buruk

Onset Akut ( ) Onset Kronik ( )
Faktor Pencetus Jelas ( ) Faktor pencetus tidak jelas ( )
Usia 11-25th ( ) Usia >25th ( )
Gejala + Menonjol ( ) Gejala – menonjol ( )
Tidak ada riwayat keluarga ( ) Ada Riwayat Keluarga ( )
Premorbid Baik ( ) Pramorbid buruk ( )
Menikah ( ) Tidak Menikah ( )
Status Ekonomi Baik ( ) Status Ekonomi Buruk ( )
Tidak ada kekambuhan ( ) Ada kekambuhan ( )
 LAMPIRAN I
(Wawancara Pemeriksaan Status Mental)
 LAMPIRAN II
(Hasil Pemeriksaan Penunjang)
 LAMPIRAN III
(Evaluasi Perkembangan, terutama gejala positif atau gejala lain yang
bermakna)