REKAPITULASI PELAPORAN S

DINAS KESEH

NAMA PUSKESMAS/ RS :

TGL LAHIR ALAMAT NAMA

JENIS
NO NIK NAMA (TGL/BLN/TH USIA KELAMIN TEMPAT PUSKESM KEC
N) TINGGAL AS/ RS

Bagas 9/13/1996 24 Laki-laki

Setyawan
APITULASI PELAPORAN SURVEILANS COVID -19 PDP DAN POSITIF (SWAB DAN RAPID)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2020

HASIL
PEMERIKS
KRITERIA PROSES AAN
KEWARGA PEMERIKS
PEKERJAA ALAMAT SUMBER (ODP - AKHIR
DESA HP N KANTOR NEGARAA LAPORAN PDP - AAN (NEGATIF -
N (PROSES /
POSITIF) SEMBUH -
SELESAI)
MENINGG
AL)
 REKAP PERKEMBANGAN KESE
RIWAYAT
KONTAK
DENGAN
LOKASI RIWAYAT RIWAYAT
SAAT INI KE LUAR KE LUAR PASIEN TGL HARI KESAD
POSITIF
(DI NEGERI KOTA
(NAMA
MUNCUL KE- ARAN SUBJEK OBJECT
RUMAH / (NEGARA - (NAMA GEJALA
PASIEN - (TGL
RUMAH TGL DAERAH -
TGL
AWAL
PEMERI (GCS + TIVE IVE
SAKIT) KEMBALI) TGL )
KONTAK - TTV)
LOKASI KSAAN)
KONTAK )

Hari ke-1 CM TD: demam

(28/8/21) 140/80 sejak 3
N:82x/mnt hari,
RR:22x/m batuk
nt S: 38.0 disertai
bercak
darah,
sakit
kepala,
nyeri
perut bila
batuk

Hari ke-2 CM TD: demam

(29/8/21) 135/74 sejak 3
N:75x/mnt hari,
RR:20x/m batuk
nt S: 37.3 disertai
Spo2 bercak
96% darah,
sakit
kepala,
nyeri
perut bila
batuk
Hari ke-3 CM TD: sakit
(30/8/21) 127/75 kepala
N:67x/mnt
RR:20x/m
nt S: 36.7
SpO2
99%

Hari ke-3 CM TD: sakit

(31/8/21) 120/70 kepala
N:77x/mnt
RR:20x/m
nt S: 36.7
SpO2
99%

Hari ke-4 CM TD: sakit

(01/9/21) 126/86 kepala
N:86x/mnt
RR:20x/m
nt S: 37.2
SpO2
99%
Hari ke-5 CM TD:
(02/9/21) 110/70
N:82x/mnt
RR:20x/m
nt S: 36.6
SpO2
98%

Hari ke-6 CM TD:

(03/9/21) 133/75
N:65x/mnt
RR:20x/m
nt S: 36.8
SpO2
99%

Hari ke-7 CM TD: batuk

(04/9/21) 120/70 berkurang
N:78x/mnt
RR:20x/m
nt S: 36.5
SpO2
96%
KEMBANGAN KESEHATAN HARIAN

PLANNI TINDAK
LANJUT
NG ( PEMANT
ASSES (HASIL LABOR RONTG PENUN
AUAN - RAPID
PENGAWA TEST SWAB
KONSU ATORIU JANG
MENT L+ M EN LAIN
SAN -
RUJUK -
TERAPI SELESAI)
)

Probable Inj. HB 13.7 Rapid Pro PCR

Covid 19 Ceftriaxon HT 40.2% Antigen
e 1x1gr, TC Positif
sanmol inf 221.000
3x1gr, leu 6.86
isprinol ALC
2x1, 0.892,
curcuma NLR 5.77
2x1, NLR 2.10
becom z
1x1,
comtusi
syrup
3x10cc,
pumpitor
2x40mg

Probable Inj. HB 13.7 Rapid Pro PCR

Covid 19 Ceftriaxon HT 40.2% Antigen
e 1x1gr, TC Positif
sanmol inf 221.000
3x1gr, leu 6.86
isprinol ALC
2x1, 0.892,
curcuma NLR 5.77
2x1, NLR 2.10
becom z
1x1,
comtusi
syrup
3x10cc,
pumpitor
2x40mg
Probable Inj. HB 13.7 Rapid Hasil PCR
Covid 19 Ceftriaxon HT 40.2% Antigen Positif
e 1x1gr, TC Positif
sanmol inf 221.000
3x1gr, leu 6.86
isprinol ALC
2x1, 0.892,
curcuma NLR 5.77
2x1, NLR 2.10
becom z
1x1,
comtusi
syrup
3x10cc,
pumpitor
2x40mg

Probable Inj. HB 13.7 Rapid Hasil PCR

Covid 19 Ceftriaxon HT 40.2% Antigen Positif
e 1x1gr, TC Positif
sanmol inf 221.000
3x1gr, leu 6.86
isprinol ALC
2x1, 0.892,
curcuma NLR 5.77
2x1, NLR 2.10
becom z
1x1,
comtusi
syrup
3x10cc,
pumpitor
2x40mg

Probable Inj. HB 13.7 Rapid Hasil PCR

Covid 19 Ceftriaxon HT 40.2% Antigen Positif
e 1x1gr, TC Positif
sanmol inf 221.000
3x1gr, leu 6.86
isprinol ALC
2x1, 0.892,
curcuma NLR 5.77
2x1, NLR 2.10
becom z
1x1,
comtusi
syrup
3x10cc,
pumpitor
2x40mg
terkonfirm Inj. HB 13.7 Rapid Hasil PCR
asi covid Ceftriaxon HT 40.2% Antigen Positif
19 e 1x1gr, TC Positif
sanmol inf 221.000
3x1gr, leu 6.86
isprinol ALC
2x1, 0.892,
curcuma NLR 5.77
2x1, NLR 2.10
becom z
1x1,
comtusi
syrup
3x10cc,
pumpitor
2x40mg

terkonfirm Inj. HB 13.7 Rapid Hasil PCR

asi covid Ceftriaxon HT 40.2% Antigen Positif
19 e 1x1gr, TC Positif
sanmol inf 221.000
3x1gr, leu 6.86
isprinol ALC
2x1, 0.892,
curcuma NLR 5.77
2x1, NLR 2.10
becom z
1x1,
comtusi
syrup
3x10cc,
pumpitor
2x40mg

terkonfirm Inj. HB 13.7 Rapid Hasil PCR

asi covid Ceftriaxon HT 40.2% Antigen Positif
19 e 1x1gr, TC Positif
sanmol inf 221.000
3x1gr, leu 6.86
isprinol ALC
2x1, 0.892,
curcuma NLR 5.77
2x1, NLR 2.10
becom z
1x1,
comtusi
syrup
3x10cc,
pumpitor
2x40mg
NAMA PUSKESMAS/ RS :

TGL LAHIR ALAMAT NAMA

NO NIK NAMA (TGL/BLN/ USIA JENIS TEMPAT PUSKESM KEC
KELAMIN
THN) TINGGAL AS/ RS

Tn. L
Tatang
 HASIL
PEMERIKS
PROSES
KRITERIA AAN
KEWARGA PEMERIKS
DESA HP PEKERJAA ALAMAT NEGARAA SUMBER (ODP - AAN AKHIR
N KANTOR LAPORAN PDP - (NEGATIF -
N (PROSES /
POSITIF) SELESAI) SEMBUH -
MENINGG
AL)
 REKAP PERKEMBANGAN KESE
RIWAYAT
KONTAK
DENGAN
LOKASI RIWAYAT RIWAYAT
SAAT INI KE LUAR KE LUAR
PASIEN
TGL HARI
POSITIF KESAD
(DI NEGERI KOTA (NAMA MUNCUL KE- ARAN SUBJEK OBJECT
RUMAH / (NEGARA - (NAMA GEJALA
PASIEN - (TGL
RUMAH TGL DAERAH - TGL AWAL (GCS + TIVE IVE
SAKIT) KEMBALI) TGL )
KONTAK -
PEMERI TTV)
LOKASI KSAAN)
KONTAK )

Hari ke-1 CM TD: BAB cair

(3/9/21) 120/80 N: sejak 2
104x/mnt minggu
RR:20x/m yang lalu,
nt S: 36,8 muntah
(+),
demam
(-), batuk
kadang,
pilek (-)

Hari ke-2 CM TD: mual(+)

(4/9/21) 120/75 N:
80x/mnt
RR:20x/m
nt S: 36,3
Spo2
96%
KEMBANGAN KESEHATAN HARIAN

PLANNI TINDAK
LANJUT
NG ( PEMANT
ASSES (HASIL LABOR RONTG PENUN
AUAN - RAPID SWAB
PENGAWA TEST
KONSU ATORIU JANG
MENT EN SAN -
L+ M LAIN RUJUK -
TERAPI SELESAI)
)

Gastropat Susp Tb PCR Rapid

i + GEA + paru dd/ besok Antigen
Susp. TB Pneumoni negatif
paru dd/ a (tgl
pneumoni 3/9/21)
a

Gastropat Susp Tb PCR Rapid

i + GEA + paru dd/ besok Antigen
Susp. TB Pneumoni negatif
paru dd/ a (tgl
pneumoni 3/9/21)
a
NAMA PUSKESMAS/ RS :

TGL LAHIR ALAMAT NAMA

NO NIK NAMA (TGL/BLN/ USIA JENIS TEMPAT PUSKESM KEC
KELAMIN
THN) TINGGAL AS/ RS

Ny. Nani 63 th perempua

suryati n
 HASIL
PEMERIKS
PROSES
KRITERIA AAN
KEWARGA PEMERIKS
DESA HP PEKERJAA ALAMAT NEGARAA SUMBER (ODP - AAN AKHIR
N KANTOR LAPORAN PDP - (NEGATIF -
N (PROSES /
POSITIF) SELESAI) SEMBUH -
MENINGG
AL)
 REKAP PERKEMBANGAN KESE
RIWAYAT
KONTAK
DENGAN
LOKASI RIWAYAT RIWAYAT
SAAT INI KE LUAR KE LUAR
PASIEN
TGL HARI
POSITIF KESAD
(DI NEGERI KOTA (NAMA MUNCUL KE- ARAN SUBJEK OBJECT
RUMAH / (NEGARA - (NAMA GEJALA
PASIEN - (TGL
RUMAH TGL DAERAH - TGL AWAL (GCS + TIVE IVE
SAKIT) KEMBALI) TGL )
KONTAK -
PEMERI TTV)
LOKASI KSAAN)
KONTAK )

Hari ke-1 CM TD: demam

(29/8/21) 120/80 sejak 8
N:97x/mnt hari,
RR:20x/m batuk
nt S: 36.0 dahak,
pilek,
mual,
nyrei ulu
hati
Hari ke-2 CM TD: demam,
(30/8/21) 119/70 batuk
N:76x/mnt dahak,
RR:20x/m
nt S: 36.8

Hari ke-3 CM TD: demam,

(31/8/21) 110/70 batuk
N:86x/mnt dahak,
RR:20x/m
nt S: 36.5
Hari ke-4 CM TD: demam,
(01/9/21) 110/76 batuk
N:78x/mnt dahak,
RR:21x/m
nt S: 36.4

Hari ke-5 CM TD: batuk

(02/9/21) 137/87 dahak (+)
N:87x/mnt
RR:21x/m
nt S: 36.2
SpO2
95%
Hari ke-6 CM TD: batuk
(03/9/21) 115/75 dahak (+)
N:73x/mnt
RR:20x/m
nt S: 36.6
SpO2
95%

Hari ke-7 CM TD: batuk

(04/9/21) 117/95 dahak (+)
N:82x/mnt berkurang
RR:20x/m
nt S: 36.4
SpO2
95%
Hari ke-8 CM TD: tak
(05/9/21) 115/75
N:68x/mnt
RR:20x/m
nt S: 36.5
SpO2
95%
KEMBANGAN KESEHATAN HARIAN

PLANNI TINDAK
LANJUT
NG ( PEMANT
ASSES (HASIL LABOR RONTG PENUN
AUAN - RAPID SWAB
PENGAWA TEST
KONSU ATORIU JANG
MENT EN SAN -
L+ M LAIN RUJUK -
TERAPI SELESAI)
)

CAP + ivfd rl HB 14.5 Susp PCR Rapid

Gastropat 1000cc/2 HT 41.4% Pneumoni besok Antigen
i susp 4 jam, inj. TC a negatif
Covid 19 Ranitidin 137.000 (tgl
2x1 amp, leu 3.36 29/08/21)
ondancetr ALC
on 2x8 0.874,
mg, NLR 2.58
ceftriaxon
e 1x2 gr,
acetylsist
ein 3x1,
paraceta
mol,
isoprinosi
n 2x1,
curcuma
2x1
CAP + ivfd rl HB 14.5 Susp hasil PCR Rapid
Gastropat 1000cc/2 HT 41.4% Pneumoni belum Antigen
i susp 4 jam, inj. TC a ada negatif
Covid 19 Ranitidin 137.000 (tgl
2x1 amp, leu 3.36 29/08/21)
ondancetr ALC
on 2x8 0.874,
mg, NLR 2.58
ceftriaxon
e 1x2 gr,
acetylsist
ein 3x1,
paraceta
mol,
isoprinosi
n 2x1,
curcuma
2x1

CAP + ivfd rl HB 14.5 Susp hasil PCR Rapid

Gastropat 1000cc/2 HT 41.4% Pneumoni belum Antigen
i susp 4 jam, inj. TC a ada negatif
Covid 19 Ranitidin 137.000 (tgl
2x1 amp, leu 3.36 29/08/21)
ondancetr ALC
on 2x8 0.874,
mg, NLR 2.58
ceftriaxon
e 1x2 gr,
acetylsist
ein 3x1,
paraceta
mol,
isoprinosi
n 2x1,
curcuma
2x1
terkofirma ivfd rl HB 14.5 Susp Rapid PCR
si Covid 1000cc/2 HT 41.4% Pneumoni Antigen POSITIF
19 + 4 jam, inj. TC a negatif
Gastropat Ranitidin 137.000 (tgl
i 2x1 amp, leu 3.36 29/08/21)
ondancetr ALC
on 2x8 0.874,
mg, NLR 2.58
ceftriaxon
e 1x2 gr,
acetylsist
ein 3x1,
paraceta
mol,
isoprinosi
n 2x1,
curcuma
2x1

terkonfirm ivfd rl HB 14.5 Susp Rapid PCR

asi Covid 1000cc/2 HT 41.4% Pneumoni Antigen POSITIF
19 + 4 jam, inj. TC a negatif
Gastropat Ranitidin 137.000 (tgl
i 2x1 amp, leu 3.36 29/08/21)
ondancetr ALC
on 2x8 0.874,
mg, NLR 2.58
ceftriaxon
e 1x2 gr,
acetylsist
ein 3x1,
paraceta
mol,
isoprinosi
n 2x1,
curcuma
2x1
terkonfirm ivfd rl HB 14.5 Susp Rapid PCR
asi Covid 1000cc/2 HT 41.4% Pneumoni Antigen POSITIF
19 + 4 jam, inj. TC a negatif
Gastropat Ranitidin 137.000 (tgl
i 2x1 amp, leu 3.36 29/08/21)
ondancetr ALC
on 2x8 0.874,
mg, NLR 2.58
ceftriaxon
e 1x2 gr,
acetylsist
ein 3x1,
paraceta
mol,
isoprinosi
n 2x1,
curcuma
2x1

terkonfirm ivfd rl HB 14.5 Susp Rapid PCR

asi Covid 1000cc/2 HT 41.4% Pneumoni Antigen POSITIF
19 + 4 jam, inj. TC a negatif
Gastropat Ranitidin 137.000 (tgl
i 2x1 amp, leu 3.36 29/08/21)
ondancetr ALC
on 2x8 0.874,
mg, NLR 2.58
ceftriaxon
e 1x2 gr,
acetylsist
ein 3x1,
paraceta
mol,
isoprinosi
n 2x1,
curcuma
2x1
terkonfirm ivfd rl HB 14.5 Susp Rapid PCR
asi Covid 1000cc/2 HT 41.4% Pneumoni Antigen POSITIF
19 + 4 jam, inj. TC a negatif
Gastropat Ranitidin 137.000 (tgl
i 2x1 amp, leu 3.36 29/08/21)
ondancetr ALC
on 2x8 0.874,
mg, NLR 2.58
ceftriaxon
e 1x2 gr,
acetylsist
ein 3x1,
paraceta
mol,
isoprinosi
n 2x1,
curcuma
2x1
NAMA PUSKESMAS/ RS :

NO NIK NAMA USIA JENIS KELAMIN

 REKAPITULASI PELAPORAN SURVEILANS COVID -19 PDP DAN POS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG TAH

KEC DESA HP
S COVID -19 PDP DAN POSITIF (SWAB DAN RAPID)
UPATEN KARAWANG TAHUN 2020
 HARI
KE- KESADARA
SUBJEK OBJECT ASSESME PLANNING (HASIL
(TGL N (GCS + TIVE IVE NT KONSUL + TERAPI)
PEMERI TTV)
KSAAN)
LABOR PENUN
RONTGE
ATORIU N JANG RAPID TEST SWAB
M LAIN