SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Siti Indat Tulatipah, S.Si NIP. 19800502 201101 2008

2. Tempat / Tanggal Lahir : Lampung timur / 02-05-1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III.c
7. Jabatan : Guru
8. Unit Kerja : SMKN 1 Negerikaton
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 3 Bulan, Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan.
Masa Kerja Seluruhnya : 12 Tahun .3. Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 3.375.300
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln Mawar V Ganf Mawar Putih NO 12 A
Way Kandis Kec.Tanjung senang Bandar lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pada sebagai _-_______________
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. _-_______________
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. _-_______________
c. Kawin syah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Fajar Cahyono, S.Si 24-08-1979 23-03-2006 Wiraswasta Suami Syah
5.000.000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

i. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
ii. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui Negerikaton , Januari 2020

Kepala SMK N1 NEGERIKATON Yang menerangkan,

SITI HOLIJAH,S.Ag.,M.Pd. SITI INDAT TULATIPAH, S.Si

NIP 19700707199512202 NIP 19800502 201101 2 008
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.

Diangkat menurut :
Status Tidak a. Putusan
Tanggal
Anak Belum/ Bersekolah Mendapat: Pengadilan
Tanggal Meninggalnya/
No Nama Anak (AK) Pernah /Kuliah Bea Siswa Nama Ayah Nama Ibu Negeri
Lahir Diceraikannya
(AT) Kawin Pada / Dharma b. Hukum Adopsi
Ayah / Ibu
(AA) Siswa bagi keturunan
Tionghoa
1 Rizky Langit Cahyo Putro Ak 20-08-2009 Belum SD - FAJAR CAHYONO, S.Si Siti Indat
Tulatipah, S.Si -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Anak Belum / Tidak mendapat :
Bersekolah/ Bekerja atau
No Nama (ak) Tanggal Lahir Pernah 1. Beasiswa/ Dharma siswa Keterangan
Kuliah pada Tidak bekerja
(at) Kawin 2. Ikatan Dinas
(aa)