SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ai Latifah Nurjamilah

Tempat / Tanggal lahir : Bandung, 28 Maret 2000

Alamat : Kp. Ciloa RT/RW 002/002 Ds. Jati Kec. Saguling KBB

Nomor Tlp / HP : 083120892656

Jabatan yang dilamar : Teknisi Peralatan, Listrik dan Elektronika

Pendidikan Terakhir : MA, ( SLTA/ Sederajat )

Program studi/jurusan : IPS

Tinggi dan berat badan : 160 dan 63

Merupakan Pelamar Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Kementerian Perhubungan

Republik Indonesia Tahun 2021, bersama ini menyatakan sesungguhnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan dan program studi sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;

7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

8. Tidak memiliki ketergantungan/tidak mengkonsumsi/tidak menggunakan narkotika,

psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya atau sejenisnya;

9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan adat (bagi wanita) dan tidak bertato/bekas tato dan
tindik/bekas tindik pada anggota badan kecuali yang disebabkan oleh ketentuan adat (bagi
pria);

10. Bersedia mengabdi pada Instansi Kementerian Perhubungan dan tidak akan mengajukan
pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat
sebagai PNS;

11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar.

Apabila salah satu pernyataan pada angka / butir diatas ditemukan atau terbukti tidak benar,
maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau dibatalkan kelulusan akhir atau
dibatalkan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan Keputusan Pengangkatan
CPNS dan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Tempat : Bandung Barat

Tanggal : 26 Juli 2021
Yang membuat pernyataan
AI Latifah Nurjamilah