Tempat :

Tanggal :

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PRE-FLIGHT MEDICAL CHECK GARUDA INDONESIA AMBON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
FLIGHT DEPT BLOOD PRESSURE
No SE
EMPNO RANK NAME NUMBE . °C SO2 FIT UNFIT TTD
. X SISTOLE DIASTOLE
R TIME
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Pemeriksa Mengetahui

Ummul Hairat, Amd. Kep., S.Kep. dr. Anang Bagus Heroedin