SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AZHAR SIREGAR

Tempat/Tgl. Lahir : Bolatan, 10 April 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Desa Hutaimbaru Kecamatan Halongonan

Kabupaten Padang Lawas Utara

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya ( SITI AZHAR

SIREGAR ) sebagai istri yang sah memberikan izin kepada suami saya yang bernama
ABDUL ARIFIN HASIBUAN untuk menikahi seorang perempuan yang bernama ALYA
HARAHAP, dan saya tidak akan menuntut dikemudian hari.

Demikianlah isi Surat Pernyataan ini saya buat dengan hati yang ikhlas, dan pikiran
yang waras dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Hutaimbaru, 2021

Saya yang membuat pernyataan

SITI AZHAR SIREGAR