Anda di halaman 1dari 1

KLINIK AZ-ZAHRO

Jln. Kh. Mansyur V 125 B Pangarangan - Sumenep

NO IZIN KLINIK: 503.17/02/IK/435.120/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

N0:11/SKD/VI/2021

Yang menerangkan dibawah ini Dokter SUHARTINAH, dokter praktek swasta dengan SIP 02/
Dinkes/SIP/1/2017.

Nama : SYAFIRA INAYAH PUTERI AGUSTINA

Tempat, tanggal lahir : SUMENEP, 06 JANUARI 1998

Alamat : JL. KH. MANSYUR GG III/125 RAMPAK INDAH


SUMENEP

Pekerjaan : MAHASISWA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan setelah diadakan pemeriksaan


dinyatakan:

DALAM KONDISI SEHAT DAN TIDAK ADA GEJALA TERINFEKSI COVID-19

Demikian keterangan ini diberikan dengan sebenarnya.

Tinggi Badan : 157 cm

Berat Badan : 45 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Hasil Rapid test : NON REAKTIF

Sumenep, tgl, 20 Juni 2021

Dokter pemeriksa

dr. SUHARTINAH

Anda mungkin juga menyukai