BADAN RESTORASI GAMBUT DAN MANGROVE

REPUBLIK INDONESIA
Alamat: Gedung Kementerian Sekretariat Negara Lantai 2
Jl. Teuku Umar No. 10, Menteng, Jakarta Pusat. 10350
Telp: (021) 2239 3620 / Fax: (021) 2239 3637

DATA CALON PESERTA

DA’I PEDULI MANGROVE BERBASIS MASJID TAHUN 2021

1. Nama Lengkap : .……………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : .……………………………………………………………

3. Agama : .……………………………………………………………

4. Pendidikan Terakhir : .……………………………………………………………

5. Nama Masjid : .……………………………………………………………

6. Jabatan dalam Kepengurusan Masjid :…………………………………………………….

7. Jumlah Jamaah Masjid : .……………………………………………………………

8. Alamat : Kelurahan/Desa …………………………………………

Kecamatan ………………………………………………

Kabupaten …………………………………………........

Provinsi …………………………………………….........

9. Pelatihan yang pernah diikuti : .……………………………………………………………

10. Nomor Telepon / HP : .……………………………………………………………

Mengetahui, … Agustus 2021

Kepala Desa Calon Peserta Da’i Peduli Mangrove

………………………… ….…………………………
NIP. …………………...