RUANGAN RAWAT : Ruang Garuda TANGGAL DIRAWAT: 6 september S/D -

I. PENGKAJIAN

A. PENGUMPULAN DATA

1. BIODATA

11. IDENTITAS KLIEN :

Inisial :TN. M (L/P) Tanggal Pengkajian : 7 september 2021

Umur : 31 Tahun No. Medical Record : 089424

Pendidikan : sd Agama : islam

Pekerjaan : pedagang Status Marital :

Alamat :karang tunggal Suku : sunda

Diagnosa Medis : Skizofrenia

1.2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Inisial : Koko (L/P) Hubungan dengan klien : Ayah

Umur : 60 tahun Status Marital :

Pendidikan : sd Agama : islam

Pekerjaan : pedagang

Alamat : pasir peyang

2. FAKTOR PRESIPITASI DAN ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Preipitasi : Amuk saat setelah mendengar omongan tetangga

Alasan Masuk RS :
Pasien datang ke RSJ pada tanggal 6 september, dibawa oleh keluarga karena pasien mengamuk, marah-marah,
memukul ayah, kakek, merusak barang, bicara dan senyum sendiri, dan mencurigai tetangga akan mencelakainya.

1
SAAT DIKAJI :
Pada saat dikaji pasien tampak tidur, dan beristirahat, pasien tampak kurang ingin berinteraksi dan cenderung
melamun, saat diajak berinteraksi pasien cenderung menhindari kontak mata, dan kooperstif saar berbicara

3. FAKTOR PREDISPOSISI

3.1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

3.2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Pasien putus Obat dari 9 bulan

3.3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

30 th
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Pasien pernah melakukan pemukulan terhadap rekan kerja

_ Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Hubungan keluarga Kakek dari ayah pasien

Gejala gelisah, amuk

Riwayat pengobatan/perawatan dirawat di rsj

3.5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

4. PEMERIKSAAN FISIK

4.1. Tanda vital TD I :137/86 mmHg N : 87x/m S :36,7 P : 20x/m TD II:

4.2. Ukur : TB :170 cm BB :75 kg(Saat ini dan sebelum di rawat)

4.3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

4.4. Pemeriksaan Sistem Tubuh : (fokus pada kebersihan dan efek samping

obat psikofarmaka yang di minum klien)

Sistem :

a. Integumen : tidak ada kelainan, warna kulit merata

b. Penglihatan dan pendengaran : tidak ada kelainan pada penglihatan dan pendengaran

c. Pencernaan : tidak ada gangguan pencernaan, bising usus 4x/m, tidak ada nyeri tekan

d. Endokrin : tidak ada pembekakan kelenjar getah bening, tidak ada nyeri tekan

e. Perkemihan : tidak ada keluhan BAK, tidak ada nyeri daerah kandung kemih

f. Persyarafan: tidak ada gangguan nervus 1-12

g. Muskuloskeletal tidak ada gangguan pada muskuloskeletal

5. PSIKOSOSIAL

5.1. Genogram (minimal 3 generasi)

 Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien menyukai semua bagian tubuh dan tidak ada yang tidak disukai

a. Identitas :
Pasien sebelum dirawat sebagai seorang suami, dan pasien puas sebagai sorang pedagang, juga pasien puas
dengan jenis kelaminnya

b. Ideal diri :
Pasien sebagai kepala keluarga, harapannya setelah keluar dari sini ingin mendidik anaknya

c. Peran :
Pasien sebagai kepala keluarga, mencari nafkah dan mendidik anak

d. Harga diri :

Pasien merasa hubungannya dengan orang lain baik, tpasien tidak merasa minder dan malu

5.2. Hubungan Sosial & System Pendukung

5.3.1. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti

Orang tua, anak dan istri

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Passien kurang berinteraksi dengan masyarakat sekitar

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien tidak berani memulai obrolan, dan tidak tahu apa yang akan diobrolkan

5.3.2. System Pendukung

a. Keluarga

Keluarga sebagai motivasi klien untuk cepat sembuh

b. Teman : sekolah,satu pekerjaan,dan atasan

Pasien kurang berinteraksi dengan teman
5.3. Spiritual

a. Nilai /keyakinan terhadap sakitnya :

Pasien yakin terhadap penyakit jiwa yang sedang dialami

b. Keyakinan klien akan kesembuhan :

Pasien yakin bahwa dia akan sembuh dan kembali beraktivitas seperti biasa

c. Kegiatan ibadah :
Pasien jarang beribadah

6. STATUS MENTAL

6.1. Penampilan

Rapih Tidak rapi

Penggunaan pakaian Sesuai tidak sesuai/Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan:

6.2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu lembut dan jelas

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

6.3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

 Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Tenang

Jelaskan :

6.4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Senang

Jelaskan : Pasien mengatakan perasaaannya biasa saja

6.5. Afek ( langsung kaitkan dengan ekpresi perasaan di atas )

Datar Tumpul Labil sesuai Tidak sesuai

Jelaskan :

6.6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Kooperatif

Jelaskan : _

_
6.7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu akurat

Jelaskan :

6.8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Tidak terganggu

Jelaskan : _

6.9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Tidak terganggu

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

 Tidak ditemukan

Jelaskan : Pasien mengatakan curiga terhadap tetangganya bahwa mereka akan menyakitinya

6.10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor tidak terganggu

Disorientasi:

Waktu Tempat orang orientasi baik

Jelaskan : _

6.11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka

pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi tidak ada

gangguan

Jelaskan : _

6.12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana baik dan mampu berhitung

sederhana
Jelaskan : _
 _

6.13. Kemampuan penilaian

dapat membuat penilaian yang sederhana tidak dapat memb penilaian yang sederhana

Jelaskan :

6.14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Mengatakan bahwa dirinya sedang sakit/gangguan jiwa

Jelaskan : _

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

7.1. Makan:

Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

7.2. BAB/BAK:

Mandiri Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : _

_
7.3. Mandi:

Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

7.4. Berpakaian/berhias:

Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

7.5. Istirahat dan tidur:

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

7.6. Pengetahuan & Penggunaan obat:

7.6.1. Pengetahuan tentang pengobatan

Mengetahui jenis obat yang diminum mengetahui manfaat obat yang diminum

Pengetahuan pasien tentang lamanya harus minum obat

7.6.2. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantual total

7.7. Pemeliharaan Kesehatan:

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

7.8. Kegiatan di dalam rumah:

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

7.9. Kegiatan di luar rumah:

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain :-------------------------- Ya Tidak

Jelaskan :
8. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _

Jelaskan

9. Terapi Modalitas :

a. Terapi Gerak :

b. Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi (TAKS) :

c.Terapi Aktivitas Kelompok Musik (TAKM) :

10. Aspek Medik

a. Diagnosa Medik : Skizofrenia

b.Terapi Medik : ( Obat yang digunakan dan program ECT yang diberikan)

Zyprexa 2x1 vial

Risperidon 2x1 g Larozepam 0-0-1

c. Hasil Pemeriksaan Penunjang 1).

Laboratorium :

Hematologi
 HB 15,9 gr/dl (13,17)
 Leukosit 7500/ul (3800-10600)
 Trombosit 191000 ul (15000-400000)
Kimia klinik
 GDS 124 mg/dl (74-180)

2). EKG,Brain Mapping dll :

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

2.1 Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 Subjektif : Perubahan proses Pikir : Waham Curiga
• Klien mengatakan curiga kepada tetangga
• Klien merasa dirinya akan di celakai oleh
tetangganya
• Klien merasa tetangganya berniat jahat
kepada dirinya

Objektif :
• Menyendiri
• Melamun
• Kadang-kadang terlihat waspada
2 Subjektif : Isolasi sosial
• Klien mengatakan malas untuk
berinteraksi
• Klien mengatakan kesulitan untuk
memulai obrolan
• Klien mengatakan tenang sendiri
Ojektif :
• Klien terlihat sendiri
• Menghindari kontak mata
• Klien menjawab pertanyaan seadanya
• Klien terlihat menjauh dari keramaian
2.2. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasaan

Gangguan Proses pikir :

Waham

Gangguan interaksi sosial :

Isos

2.3. Daftar Diagnosis Keperawatan (belum berdasarkan prioritas)

1. Gangguan Proses Pikir : Waham Curiga

2. Isolasi Sosial
III. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi Formatif

Nama Klien : Tn. M

No. RM :
Ruang Rawat : R.GARUDA

PERENCANAAN
IMPLEMENTASI & EVALUASI
FORMATIF
NO DIAGNOSA TUJUAN &
KEPERAW KRITERIA INTERVENSI
ATAN EVALUASI
1 2 3 4 6
1 TUM: Bina hubungan saling percaya Implementasi
Waham Klien dapat dengan klien: Tanggal: Jam:...
mengontrol □Beri salam Pertemuan 1:
wahamnya □Perkenalkan diri, tanyakan -
DS: Pasien TUK 1 nama serta nama panggilan -
mengatakan . Klien dapat disukai. -
curiga membina □ Jelaskan tujuan interaksi.
kepada hubungan saling □Yakinkan klien dalam Tanda tangan
tetangga percaya dengan keadaan aman dan perawat siap Nama jelas
perawat menolong dan
mendampinginya. Evaluasi Formatif
Kriteria Evaluasi: □Yakinkan bahwa kekehasiaan Jam:
DO: pasien Setelah 3 kali klien akan tetap terjaga
tampak pertemuan : □Tunjukkan siap terbuka dan Respon klien :
menyendiri K-P mampu jujur. Subjektif :
membina □Perhatikan kebutuhan dasar
hubungan salig dan beri bantuan untuk Objektif :
percaya memenuhinya

Tanda tangan:
Nama Jelas :

TUK 2 Bantu klien untuk Implementasi

Klien dapat mengungkapkan perasaan dan Tanggal: Jam:...
mengidentifikasi pikirannya. Pertemuan 1:
perasaan yang □ Diskusikan dengan klien -
muncul secara pangalaman yang dialami -
berulang dalam selama ini termasuk hubungan -
pikiran klie dengan orang yang berarti,
lingkungan kerja, sekolah dsb. Tanda tangan
□Dengarkan pernyataan klien Nama jelas
dengan empati tanpa
mendukung /menentang Evaluasi Formatif
pernyataan wahamnya. Jam:
□Katakan perawat dapat
memahami apa yang Respon klien :
diceritakan klien. Subjektif :

Objektif :

Tanda tangan:
Nama Jelas :
TUK 3 Bantu klien untuk Implementasi
Klien dapat mengindentifkasi kebutuhan Tanggal: Jam:...
mengidentifikasi yang tidak terpenuhi serta Pertemuan 1:
stressor/pencetusw kejadian yang menjadi faktor -
ahamny a. percentus wahanya. -
(Triggers Fator) □ Diskusikan dengan klien -
tentang kejadian-kejadian
traumatik yang menimbulkan Tanda tangan
rasa takut, ansietas maupun Nama jelas
perasaan tidak dihargai.
□Diskusikan kebutuhan / Evaluasi Formatif
harapan yang belum terpenuhi. Jam:
□ Diskusikan dengan klien
cara-cara mengatasi kebutuhan Respon klien :
yang tidak terpenuhi kebutuhan Subjektif :
dan kejadian yang traumatis.
□ Diskusikan dengan klien
apakah ada halusinasi yang
meningkatkan pikiran/ perasaan
yang terkait wahamnya.
□ Diskusikan dengan klien
antara kejadian kejadian Objektif :
tersebut dengan wahamnya

Tanda tangan:
Nama Jelas :

TUK 4 Bantu klien mengidentifikasi Implementasi

Klien dapat keyakinannya yang salah Tanggal: Jam:...
mengidentifikas tentang situasi yang nyata (bila Pertemuan 1:
wahamnya klien sudah siap) -
□ Diskusikan tentang -
pengalaman wahamnya tanpa -
berargumentasi
□ Katakan kepada klien akan Tanda tangan
keraguan perawat terhadap Nama jelas
pernyataan klien.
□ Diskusikan frekuensi, Evaluasi Formatif
interaksi dan durasi terjadinya Jam:
waham
□Bantu klien membedakan Respon klien :
situasi nyata dengan situasi Subjektif :
yang dipersepsikan salah oleh
klien.

Objektif :
 Tanda tangan:
Nama Jelas :

TUK 5 1 Diskusikan dengan klien Implementasi

Klien dapat pengalamanpengalaman yang Tanggal: Jam:...
mengidentifikasi tidak menguntungkan sebagai Pertemuan 1:
konsekuensi dari akibat dari wahamnya seperti: -
wahamnya □Hambatan dalam beinterkasi -
dengan keluarga -
□Hambatan dalam beinterkasi
dengan orang lain Tanda tangan
□Hambatan dalam melakukan Nama jelas
aktifitas sehari-hari.
2 Ajak klien melihat bahwa Evaluasi Formatif
waham tersebut o Pekerjaan Jam:
o Sekolah
o Prestasi dsb adalah masalah Respon klien :
yang membutuhkan bantuan Subjektif :
dari orang lain.
3 Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta bantuan
apabila wahamnya timbul /sulit
dikendalikan

Objektif :

Tanda tangan:
Nama Jelas :

TUK 6 1 Diskusikan hobi /aktifitas Implementasi

Klen dapat yang disukainya. Tanggal: Jam:...
melakukan teknik 2 Anjurkan klien memilih dan Pertemuan 1:
distraksi sebagai melakukan aktifitas yang -
cara menghentikan membutuhkan perhatian dan -
pikiran yang ketrampilan fisik. -
terpusat pada 3 Ikut sertakan klien dalam
wahamnya. aktifitas fisik yang Tanda tangan
membutuhkan perhatian sebagai Nama jelas
pengisi waktu luang.
4 Libatkan klien dalam TAK Evaluasi Formatif
orientasi realita. Jam:
5 Bicara dengan klien topik-
topik yang nyata Respon klien :
6 Anjurkan klien untuk Subjektif :
bertanggungjawab secara
personal dalam
mempertahankan/ menunjukkan
kesehatan dan pemulihannya.
7 Beri penghargaan bagi setia
supaya klien yang positi
Objektif :
 Tanda tangan:
Nama Jelas :

TUK 7 1Diskusikan pentingnya peran

Klien mendapat serta keluarga sebagai
dukungan pendukung untuk mengatasi
keluarga. waham.
2 Diskusikan potensi keluarga
untuk membantu klien
mengatasi waham

PERENCANAAN
IMPLEMENTASI & EVALUASI FORMATIF
NO DIAGNOSA TUJUAN &
KEPERAWA KRITERIA INTERVENSI
TAN EVALUASI
1 2 3 4 6
2 TUM: Bina hubungan saling percaya Implementasi
Isos Klien dapat dengan klien: Tanggal: Jam:...
berinteraksi dengan □Beri salam Pertemuan 1:
orang lain. □Perkenalkan diri, tanyakan nama -
DS: Pasien TUK 1 serta nama panggilan disukai. -
mengatakan . Klien dapat □ Jelaskan tujuan interaksi. -
lebih tenang membina hubungan □Yakinkan klien dalam keadaan
sendiri saling percaya aman dan perawat siap menolong Tanda tangan
dengan perawat dan mendampinginya. Nama jelas
□Yakinkan bahwa kekehasiaan
Kriteria Evaluasi: klien akan tetap terjaga Evaluasi Formatif
DO: pasien Setelah 3 kali □Tunjukkan siap terbuka dan jujur. Jam:
tampak pertemuan : □Perhatikan kebutuhan dasar dan
menyendiri K-P mampu beri bantuan untuk memenuhinya Respon klien :
membina Subjektif :
berinteraksi
dengan orang lain Objektif :

Tanda tangan:
Nama Jelas :

TUK 2 1. tanyakan pada klien tentang; Implementasi

Klien mampu a. orang yang tinggal serumah Tanggal: Jam:...
menyebutkan dengan klien b. orang yang paling Pertemuan 1:
penyebab menarik dekat dengan klien dirumah -
diri c. apa yang membuat klien dekat -
dengan orang tersebut -
d. orang yang tidak dekat dengan
klien dirumah Tanda tangan
e. apa yang membuat klien tidak Nama jelas
dekat dengan orang tersebut f.
upaya yang sudah dilakukan agar Evaluasi Formatif
 dekat dengan orang lain Jam:
2. kaji pengetahuan klien tentang
perilaku menarik diri dan tanda Respon klien :
tandanya Subjektif :
3. diskusikan dengan klien
penyebab menarik diri atauu tidak
mau bergaul dengan orang lain
4. beri pujian terhadap kemampuan
klien mengungkapkan prasaannya Objektif :

Tanda tangan:
Nama Jelas :

TUK 3 1. kaji pengetahuan klien tentang Implementasi

Klien dapat manfaat dan keuntungan bergaul Tanggal: Jam:...
menyebutkan dengan orang lain Pertemuan 1:
keuntungan dan 2. beri keempatan pada klien untuk -
kerugian mengungkapkan prasaan tentang -
berhubungan dengan keuntungan berhubungan dengan -
orang lain orang lain
3. diskusikan bersama klien tentang Tanda tangan
manfaat berhubungan dengan orang Nama jelas
lain
4. beri reinforcement positif Evaluasi Formatif
terhadap kemampuan Jam:
mengungkapkan prasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan Respon klien :
orang lain Subjektif :
5. kaji pengetahuan klien tentang
kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
6. beri kesempatan klien untuk
mengumkapkan prasaannya tentang
kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
7. diskusikan bersama klien tentang
kerugian tidak berhubungan dengan Objektif :
orang lain

Tanda tangan:
Nama Jelas :

TUK 4 .Beri motifasi dan bantu pasien mplementasi

Klien dapat untuk berkenalan atau Tanggal: Jam:...
melaksanakan berkomunikasi dengan orang lain: Pertemuan 1:
hubungan sosial a. Pasien-perawat -
secara bertahap b.Pasien-perawat-perawat lain -
c.Pasien-perawat-perawat lain- -
perawat lain
d.Pasien-keluarga atau kelompok Tanda tangan
atau masyrakat Nama jelas
3. Beri reinconferment terhadap
keberhasilan yang telah dicapai Evaluasi Formatif
4.Bantu klien mengevaluasi Jam:
manfaat berhubungan dengan orang
lain Respon klien :
 5. otivasi dan libatkan klien untuk Subjektif :
mengikuti kegiatan TAK sosialisasi
6. Diskusikan jadwal kegiatan
harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien
bersosialisasi
7.Beri motifasi kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat Objektif :
8.Beri pujian kemampuan terhadap
kemampuan klien memperluas
pergaulan melalui aktifitas yang
dilaksanakan

Tanda tangan:

IV. EVALUASI SUMATIF

No Diagnosa TUK No : Evaluasi Tanda Tangan & Nama Jelas
Keperawatan

Tanggal : Jam:
S.

O.

A.

P.

I.

E.
R.

(Tidak selalu sampai SOAPIER,

bisa saja sampai SOAP,
tergantung kondisi pasien)