ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (di dapatkan bradikardi

dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).

b. Sirkulasi

1) Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah

tinggi, diabetes melitus.

2) Tekanan darah normal atau meningkat, nadi normal atau terlambatnya

capilary refill time, disritmia.

3) Suara jantung, suara jantung tambahan S3 atau S4 memungkinkan

terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.

4) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus

papilaris yang tidak berfungsi.

5) Heart rate meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).

Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

6) Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles timbul dengan

gagal jantung.

7) Warna kulit pucat baik di bibir dan di kuku.

c. Eliminasi

Bising usus meningkat atau juga normal.

d. Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak,

muntah dan perubahan berat badan.

e. Neoru sensori

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

f. Kenyamanan

1) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat

atau dengan nitrogliserin.

2) Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang menyebar sampai ke

lengan, rahang dan wajah.

3) Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang

pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut di dapatkan wajah yang

menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata,

perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit

serta tingkat kesadaran.

g. Respirasi

Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan

penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan di dapatkan peningkatan

respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga

vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/pink tinged.

 h. Interaksi sosial

Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.

i. Pengetahuan

Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes,

stroke,

j. hipertensi, perokok.

2. Pemeriksaan fisik

a) Status Generalis

b) KU / kesadaran

c) Tanda Vital : TD, RR, N

d) Mata

e) THT

f) Leher

g) Jantung

h) Paru

i) Abdomen

j) Ekstremitas

k) Status Neurologis

1) Reflek fisiologis

2) Reflek patologis
3. Diagnosa keperawatan dan Intervensi

a. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan

konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia

Kriteria hasil :

Mempertahankan/meningkatkan curah jantung adekuat yang dibuktikan oleh

TD/nadi dalam rentang normal, haluaran urin adekuat, nadi teraba sama,

status mental biasa. Menunjukkan penurunan frekuensi/tak adanya disritmia

Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan kerja miokardia.

Intervensi:

1. Raba nadi (radial, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan,

amplitudo dan simetris.

2. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adanya denyut

jantung ekstra, penurunan nadi.

3. Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung/perfusi jaringan.

4. Tentukan tipe disritmia dan catat irama : takikardi; bradikardi; disritmia

atrial; disritmia ventrikel; blok jantun.

5. Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama

fase akut.

6. Demonstrasikan/dorong penggunaan perilaku pengaturan stres misal

relaksasi nafas dalam, bimbingan imajinasi.

 7. Selidiki laporan nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas dan faktor

penghilang/pemberat. Catat petunjuk nyeri non-verbal contoh wajah

mengkerut, menangis, perubahan TD

8. Siapkan/lakukan resusitasi jantung paru sesuai indikasi

9. Kolaborasi :

a. Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh elektrolit

b. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

c. Berikan obat sesuai indikasi : kalium, antidisritmi

d. Siapkan untuk bantu kardioversi elektif

e. Bantu pemasangan/mempertahankan fungsi pacu jantung

f. Masukkan/pertahankan masukan IV

g. Siapkan untuk prosedur diagnostik invasif

h. Siapkan untuk pemasangan otomatik kardioverter atau defibrillator

b. Kurang pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan terapi.

Kriteria hasil :

Menyatakan pemahaman tentang kondisi, program pengobatan Menyatakan

tindakan yang diperlukan dan kemungkinan efek samping obat

Intervensi :

1) Kaji ulang fungsi jantung normal/konduksi elektrikal

2) Jelakan/tekankan masalah aritmia khusus dan tindakan terapeutik pada

pasien/keluarga
 3) Identifikasi efek merugikan/komplikasiaritmia khusus contoh kelemahan,

perubahan mental, vertigo.

4) Anjurkan/catat pendidikan tentang obat. Termasuk mengapa obat

diperlukan; bagaimana dan kapan minum obat; apa yang dilakukan bila

dosis terlupakan

5) Dorong pengembangan latihan rutin, menghindari latihan berlebihan

6) Kaji ulang kebutuhan diet contoh kalium dan kafein

7) Memberikan informasi dalam bentuk tulisan bagi pasien untuk dibawa

pulang

8) Anjurkan psien melakukan pengukuran nadi dengan tepat

9) Kaji ulang kewaspadaan keamanan, teknik mengevaluasi pacu jantung

dan gejala yang memerlukan intervensi medis

10) Kaji ulang prosedur untuk menghilangkan PAT contoh pijatan

karotis/sinus, manuver Valsava bila perlu.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai

oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/imobilisasi.

Tujuan/kriteria hasil :

Klien akan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan.

Memenuhi perawatan diri sendiri.

Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh

menurunnya kelemahan dan kelelahan.

 Intervensi :

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila

klien menggunakan vasodilator, diuretic dan penyekat beta.

Rasional :

Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat

(vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.

2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi,

disritmia, dipsnea, berkeringat dan pucat.

Rasional : Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan

volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan

segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan

kelelahan dan dkelemahan.

3. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.

Rasional : Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung

daripada kelebihan aktivitas.

4. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborsi).

Rasional : Peningkatan bertahap pada aktivitas menghidari kerja

d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan

retensi natrium/air.
Tujuan/kriteria hasil :

Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan

pengeluaran.Bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat

diterima.Berat badan stabil dan tidak ada edema.Menyatakan pemahaman

tentang pembatasan cairan individual.

Intervensi:

1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis

terjadi.

Rasional : Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena

penurunan perfusi ginjal.

2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.

Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-

tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selam fase

akut.

Rasional : Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan

produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

4. Pantau TD dan CVP (bila ada)

Rasional : Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan

cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kngesti paru, gagal

jantung.
5. Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan

konstipasi.

Rasional : Kongesti visceral (terjadi pada GGK lanjut) dapat mengganggu

fungsi gaster/intestinal.