ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. H DENGAN Diabetes meilitus type 2 pada pemberian kebutuhan

oksigenasi DIRUANGAN ruby RSUD Dr slamet garut

Disusun Oleh :

Muhamad Herdiansyah

12.17.0029

RROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN INDONESIA (STKINDO) WIRAUTAMA

CIPARAY BANDUNG

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. R
b. Tanggal lahir : 03-09-1971
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pendidikan terakhir : sma
g. Status marital :-
h. Suku / bangsa : indonesia
i. Diagnosa medis : Diabetes Melitus
j. No medrec : 43
k. Tanggal masuk RS : 13 agustus 2021
l. Alamat : KP rancakentang Ds Neglasari Kec Majalaya
Kab Bandung Rt 01/09
m. No telepon :-
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama :Ny H
b. Umur : 57
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : IRT
f. Suku bangsa : Indonesia
g. Hubungan dgn pasien : Istri
h. No telepon : -

B. KELUHAN UTAMA :
a. Keluhan utama pasien : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
merasakan nyeri di area kaki yang terdapat luka dan bengkak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan Sekarang
2. Riwayat kesehatan dahulu
a. Penyakit dahulu
b. Apakah pernah dirawat dirumah sakit ?
c. jika ya, Kapan dan berapa lama dengan diagnosa apa,
d. Alergi / makanan, Obat obatan yang pernah / yang sedang dikomsumsi
(NARASIKAN)
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram ;

Keterangan :

Laki – Laki hidup pasien

Laki – Laki mati garis keturunan

Tinggal serumah
Perempuan Hidup

Perempuan Mati

b. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola aktivitas dan latihan
N Pola aktivitas Dirumah Dirumah sakit
O
1 Pola nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi, ½ porsi Nasi, ½ porsi
Frekuensi X/Hr X/Hr Dibantu
Porsi Dibantu
Cara makan Air putih,susu,teh
b. Minum Air putih ……x/Hr
Jenis ……x/Hr Berapa cc
Frekuensi Berapa cc Dibantu/mandiri
Jumlah dalam cc Dibantu/mandiri
Cara minum
c. Tingkat kemandirian
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x dalam sehari 1x dalam sehari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembab Lembab
Obstipasi ada ada
Penggunaan pencahar
Cara BAB diantar ke toilet pakai popok
b. BAK
Frekuensi 5-6 x sehari 5-6 x sehari
Jumlah dalam cc <1500 ml <1500 ml
Warna Kuning Kuning
Cara BAK berdiri Pakai popok
c. Tingkat kemandirian
3 Pola istirahat tidur
a. Tidur siang
Waktu / jam Tidak tentu
Lamanya 3 jam 2 jam
Tidak ada
Kebiasaan tidur Tidak ada
b. Tidur malam
 Waktu / jam malam malam
Lamanya 7 jam 8 jam
Kesulitan tidur ada Kesulitan tidur
Kebiasaan tidur nyeri pada kaki karena adanya luka
c. Tingkat kemandirian
pada kaki
4 Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi 3x seminggu 1x sehari
Penggunaan sabun Ya Tidak
Melakukan Sendiri Di bantu
sendiri/dibantu
b. Gunting kuku
Frekuensi 1 per 2 minggu 1x seminggu
Sendiri/dibantu Dibantu Di bantu
c. Keramas
Frekuensi 2x seminggu Tidak ada
Sendiri/dibantu Sendiri
d. Gosok gigi
Frekuensi 1x sehari Tidak ada
Penggunaan pasta gigi Ya
Sendiri/dibantu sendiri
e. Tingkat kemandirian
5 Aktivitas sehari hari
a. Olah raga Tidak ada Tidak ada
b. Tingkat kemandirian

c. PENAMPILAN FISIK
1. Keadaan umum : meraskan sakit di are estremitas bawah , dan terdapat
luka ganggren10 cm dan hitam bengkak
2. Kesadaran : komposmentis
3. GCS : 15 E4 M6V5
4. Pengukuran antrropometri
a. Berat badan 75 kg
b. Tinggi badan 168 cm
5. Pengukuran pisiologis (Tanda tanda vital)
a. Suhu 30 oC
b. Nadi 110 X/menit
c. Respirasi 20 X/ menit
d. Tekanan Darah 135/90 mmHg

d. PEMERIKSAAN Fisik ( lihat acuan dari daftar tilik atau SOP )

 head to toe
1. Kepala dan leher
a. Wajah :
Simetris, Bentuk kepala bulat
b. Rambut :
Rambut hitam panjang , tidak terdapat benjolan, rambut bersih,
tidak ada ketombe
c. Mata :
Simetris kiri dan kanan,congjungtiva tidak anemis,sklera tidak
ikterik,tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan ( Kaca mata),
reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil 2 ml.
d. Telinga :
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada
serumen, telinga bersih, cairan pada telinga tidak ada,pendengaran
klien masih baik
e. Hidung :
Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak
terpasang O2, penciman normal
f. Mulut :
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien kelihatan
bersih ,tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing
g. Leher :
Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak
ada pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada terdapat lesi
h. Jantung :
I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembesaran pada jantung.
 P: tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan.
P: Bunyi suara jantung redup
A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi
tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan
gallop.

i. Paru paru :
I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
P : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan
P : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
A: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler

j. Abdomen :
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama,
tidak ada terdapat lesi
A: bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P: terdengar bunyi timpani
k. Genetalia
Klien tidak di periksa, klien tidak terpasang kateter
l. Anus
Baik , coklat
m. Punggung dan ekstremitas
Punggung : Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak
ada lesi pada punggung, dan juga tidak ada dukubitus pada punggung
Ekstremitas atas tidak terpasang infus, tidak ada edema.
Ekstremitas bawah : simetris, kaki kiri dan kanan terdapat luka pada
ibu jari hitam dan bengkak.

5 5
4 4
PEMERIKSAAN Fisik ( lihat acuan dari daftar tilik atau SOP )

 Persistem

Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
Meraskan sakit di are estremitas bawah , dan terdapat luka ganggren 10
cm dan hitam bengkak pada ibu jari
2. Kesadaran : komposmentis
c. Berat badan 75 kg
d. Tinggi badan 168 cm
6. Pengukuran pisiologis (Tanda tanda vital)
e. Suhu 30 oC
f. Nadi 110 X/menit
g. Respirasi 20 X/ menit
h. Tekanan Darah 135/90 mmHg
3. Pemeriksaan persistem
a. Sistem persepsi sensori
1) Pemeriksaan 5 indera: penglihatan, pendengaran,
penciuman,pengecap, perasa.
b. Sistem persyarafan : Bagaimana tingkat kesadaran, GCS (E
…………….. M ……………. V …………….) reflek bicara,
pupil,orientasi waktu dan tempat.
pemeriksaan 12 nervus
1) Nervus Olfaktori (N. I):
Baik, tidak ada gangguan penciuman
2) Nervus Okulomotoris (N. III), pergerakan bola mata tidak
terganggu
3) (N. IV), dan nervus Abdusen (N. VI) pergerakan mata tidak
terganggu
4) Nervus Trochlearis (N. IV)
Pergerakan bola mata tidak terganggu.
5) Nervus Trigeminus (N. V)
 Reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang tidak terganggu.
6) Nervus Abdusen (N. VI)
Pergerakan mata tidak terganggu
7) Nervus Fasialis (N. VII)
Tidak ada gangguan pengecapan, mampu mengekspresikan rasa
manis,asam,pahit,asin dengan baik
8) Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)
Mampu menjaga keseimbangan dengan baik, tidak ada
gangguan pendengaran.
9) Nervus Glosofaringeus (N. IX)
Tidak ada gangguan pengecapan.
10) Nervus Vagus (N. X)
Tidak ada gangguan
11) Nervus Asesoris (N. XI)
Tidak ada gangguan pergerakan kepala
c. Sistem pernapasan
Nilai frekuensi 20 x/menit
, kualitas : baik . suara dan jalan nafas : tidak ada sumbatan, normal
d. Sistem kardiovaskuler
Normal, tidak ada penyumbatan dalam darah, tekanan darah 135/90
mmHg
e. Sistem gastrointestinal
Kemampuan menelan baik, nafsu makan atau minumpun baik.
f. Sistem integument
Kulit tampak bersih, ganggren di area ekstremitas bawah,
g. Sistem reproduksi
Normal tidak terpasang kateter.
h. Sistem perkemihan Nilai frekuensi BAK, dan Volume BAK
Bak normal 2500cc

e. ASPEK PSIKOLOGIS ( bio psiko social dan spiritual )

1. Penerimaan pasien terhadap penyakit yang dideritanya
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita adalah sudah takdirnya
2. Hubungan pasien dengan perawat, dokter, keluarga dan pasien lainnya
 Hubungan pasien dan keluarga pasien koopratif pada tim kesehatan
3. Kaji spiritual pasien :
agama yang dianut adalah islam
f. Skrining risiko jatuh
Resiko jatuh rentan karena ada ganggren di ekstremitas bawah.
1. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Tanggal hasil satuan Nilai normal

pemeriksaan pemeriksaan
CRT >2 detik
Trombosit
Hematocrit
Glukosa darah 20 agustus 350 mg/dl <200 mg/dl
2021

g. TERAPI DAN PENGOBATAN

Hari/tanggal jenis Dosis waktu Cara pemberian

1 tahun insulin 10 september suntik
yang lalu 2020
diet 12
september
2021

h. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : - Gangguan aliran Resiko penurunan
darah serebral perfusi jaringan
DO : (infark serebri) jantung b.d penurunan
- GDS 350 mg/dl sirkulasi darah ke
- Pasien tampak gelisah jantung
- TD 100/60 mmHg
- CRT>3
2 Ketidak efektifan Intoleransi aktivitas
DS : - pola napas bd ketidak
berhubungan seimbangan antara
DO : dengan suplai kebutuhan
- frekuensi napas 30 x/mnit hiperventilasi oksigen
- Suara ronkhi
- terdapat secret
- sesak napas

i. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan
Gangguan aliran darah serebral (infark serebri) ditandai dengan:
DS : -
DO : - TD 100/60 mmHg
- CRT>3
- GDS 350 mg/dl
- Pasien tampak gelisah
2. Intoleransi aktivitas bd ketidak seimbangan antara suplai kebutuhan
oksigen ditandai dengan:
DS : -
DO : - frekuensi napas 30 x/mnit
- Suara ronkhi
- terdapat secret
- sesak napas
 3. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ruangan :
No medrec : Diagnosa :

No Dx Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan  Melakukan
gula darah ditandai tindakan keperawatan manajemen
dengan : selama 1x 24 jam maka hiperglikemia
DS : - ketidakstabilan gula Observasi :
darah membaik. -Mengidentifikasi
DO : KH : Kestabilan kadar kemungkinan
- GDS 350 mg/dl glukosa darah membaik penyebab
-Pasien tampak hiperglikemia (dengan
gelisah cara menanyakan
bagaimana pola makan
klien)
- Memonitor tanda dan
gejala hiperglikemia
(dengan cara
menanyakan apakah
sering haus dan lapar
dan sering BAK
Terapeutik :
- Memberikan asupan
cairan
oral(menberikan
minum pada pasien)
Edukasi :
- mengajurkan
kepatuhan terhadap
diet
Kolaborasi :
- melakukan
kolaborasi pemberian
insulin sebanyak 6
unit

 Melakukan
edukasi program
pengobatan
Observasi :
-Mengidentifikasi
pengobatan yang
 direkomendasi
(dengan menanyakan
apakah klien teratur
minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan
dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan
baik dan benar
Edukasi:
- Menjelaskan
mamfaat dan efek
samping pengobatan
-Menganjurkan
mengosomsi obat
sesuai indikasi
2 Resiko perfusi
jaringan serebral
tidak efektif
berhubungan dengan
Gangguan aliran
darah serebral (infark
serebri), ditandai
dengan:
DS : -

DO : -

4. CATATAN PERKEMBANGAN

N Tanggal / jam DX Implementasi Evaluasi Paraf

O