LAPORAN KASUS

Tanggal masuk RS : 04 Sepember 2018

Pukul : 14.15 WIB
Nomor RM : 136325

1. Identitas Pasien
Nama : Erni Yusnita
Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Kute Reje
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Bangsa : Indonesia

2. Anamnesis
Anamnesa Khusus

Pasien datang dengan keadaan tidak sadarkan diri, hidung berdarah (+), sebelumnya
keluarga pasien mengatakan pasien juga mengeluhkan nyeri perut (+), Mual (+), Muntah (+).

Keluhan Utama

Perdarahan pada hidung

Penyakit Dahulu
 Riwayat asma : (-)
 Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat diabetes mellitus : (-)
 Riwayat penyakit jantung : (-)

1
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
 Riwayat asma : (-)
 Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat diabetes melitus : (-)
 Riwayat penyakit jantung : (-)

3. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Kesadaran : Apatis
GCS : E4:V5:M6
Tekanan Darah : 114/80 mmhg
Nadi : 80 × / menit
Pernapasan : 20 × / menit
Suhu : 36,70C

Status Generalis
Kepala : Normosefali & warna rambut hitam
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : sianosis (-), kering (-), dan tremor (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembebesaran kelenjar thyroid (-)
Thorak : vesikuler (+) Ronkhi (-) wheezing (-)
Perut : soepel (+) peristaltik (+)
Ekstremitas : Pucat (-) udema (-)

2
 4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 04 September 2018
Darah Rutin
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,8 gr/dl 12,3 – 15,3 gr/dl

Eritrosit 4,57.106/mm3 4,1-5,1. 106/mm3

Leukosit 9,50.103/mm3 4-11.103/ mm3

Trombosit 320.103 / mm3 150-450.103/ mm3

Hematokrit 35,3 % 37-47%

Hasil pemeriksaan foto kepala posisi water

- Tulang-tulang facial dan nasalis intak

- Tidak tampak tanda-tanda fraktur maupun destruksi tulang
- Penebalan mucosa sinus maxilaris bilateral terutama kiri
- Septum nasi tak deviasi
- Jaringan lunak sekitarnya baik
Kesan : sinus maxilaris bilateral

5. Diagnosa Kerja
Epistaksis Anterior + sindrom dispepsia

6. Penatalaksanaan
 IVFD RL 20tpm
 Inj kalnex 1 amp/8jam
 Inj ranitidin 1 amp/12 jam

FOLLOW UP PASIEN SELAMA RAWAT INAP

3
Hari, Tanggal S O A P
Selasa Hidung berdarah KU: sedang Epistaksis 1) IVFD RL 20tpm
04/09/2018 (+) KES: CM anterior + 2) Inj kalnex 1 amp/8jam
nyeri perut (+) TD 110/80 mmHg syndron 3) Inj ranitidin 1 amp/12jam
Mual (+) HR 80 kali/menit dispepsia 4) Inj metil prednisolon ½
Muntah (+) RR 20 kali/menit vial /hari
T 36,2oC 5) Parasetamol k/p

Rabu Hidung berdarah TD 100/70 mmHg Epistaksis

05/09/2018 (-) HR 80 kali/menit anterior + 1) IVFD RL 20tpm
nyeri perut (-) RR 20 kali/menit syndron 2) Inj kalnex 1 amp/8jam
o
Mual (+) T 36, C dispepsia 3) Inj ranitidin 1 amp/12jam
Muntah (-) 4) Inj metil prednisolon ½
Batuk (+) vial /hari
5) Parasetamol k/p
6) Ambroxol tab 3x1
7) Inj cetriaxone 1 gr/12jam

Kamis Hidung berdarah TD 110/70 mmHg Epistaksis 1) IVFD RL 20tpm

06/09/2018 (-) HR 80 kali/menit anterior + 2) Inj kalnex 1 amp/8jam
nyeri kepala (+) RR 22 kali/menit syndron 3) Inj ranitidin 1 amp/12jam
o
Batuk (+) T 36,5 C dispepsia 4) Inj metil prednisolon ½
vial /hari
5) Parasetamol k/p
6) Ambroxol tab 3x1 (AFF)
7) Inj cetriaxone 1 gr/12jam
8) Codein 3x1
9) Citirizin 1x1
jumat Hidung berdarah TD 110/80 mmHg Epistaksis 1) Codein 3x1
07/09/2018 (-) HR 80 kali/menit anterior + 2) Cefixime 2x100mg
nyeri perut (-) RR 20 kali/menit syndron 3) Citirizine 1x10mg
o
batuk (+) T 36,2 C dispepsia 4) Lansoprazole 1x30mg
5) Parasetamol k/p