TUGAS PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POTS SECTIO CAESARE DENGAN

MASALAH LAKTASI

Dosen Pembimbing :

Muhammad Khabib Burhannudin Iqomh,S.Kep. Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.An

FORMULIR
ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh :

Nama : Ika Aula Aghitsna

Nim : SK 118024
Kelas : Psik - 6A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL (STIKES KENDAL)
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Jl. Laut No.31 A Kendal Telp 0294 381343 Fax. 0294 381343 Kendal Jawa
tengah 51311
http://www.stikeskendal.ac.id email: stikes_kendal@yahoo.com
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS DAN MENYUSUI

Kasus :

Pasien usia 26 th post section caesare, pendidikan SMA, bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Dengan keluhan nyeri skala 8 dibagian Rahim, pasien mengatakan
susah menggerakkan badannya ke kanan dan kiri, tidak bisa bangun dari tempat
tidur, pasien hanya bisa tidur terlentang, pasien belum menyusui bayinya, ASI
tidak keluar, jika di pompa keluar sedikit, bayi tidak menyusui secara efektif dan
bayi mendapatkan susu formula. Hasil pemeriksaan menunjukkan TD : 144/ 86
mmhg S: 36,5 ◦C N: 30/ menit, RR: 28/menit.

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Ika Aula Aghitsna
NIM : SK118024
Tempat Praktik : RS
Tanggal Praktik : Senin, 30 Agustus 2021
A. Identitas klien
Nama : Ny. U
Umur : 26 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kemantren wonosari rt 04 rw 05 Ngaliyan
Semarang
Jenis Partus : persalinan SC
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 28
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kemantren wonosari rt 04 rw 05 Ngaliyan
Semarang
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Seminggu yang lalu pasien mengalami nyeri hebat skala 8 di
bagian rahim, pasien susah menggerakkan badannya ke kanan dan
kiri, aktivitas dibantu oleh keluarga, hanya bisa tidur terlentang,
Bayi pasien di rawat di ruangan perinatology dikarenakan bayi
lahir dengan kondisi bilirubin tinggi dan berat badan lahir 3012
gram, pasien belum memberikan ASI kepada bayinya, ASI tidak
keluar, jika di pompa keluar sedikit, bayi tidak menyusui secara
efektif dan bayi mendapatkan susu formula. Hasil pengkajian
tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 144/86 mmHg, Suhu : 36,5
derajad ◦C, Pernapasan : 28 kali/ menit, Nadi : 30 kali/menit.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 30 Agustus 2021 dirumah
pasien. Pasien mengatakan lukanya masih sedikit basah, nyeri di
bagian rahim skala nyeri 4, luka tidak berbau. Pasien mengeluh
badannya terasa berat tidak bisa menggerakkan badannya ke kanan
dan kiri, sehingga semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
Pasien mengatakan ASI nya belum keluar, bayi terbiasa memakai
dot dan minum susu formula sejak lahir , bayi tidak mau menyusu
langsung ke pasien. Pasien memompa payudara sehingga keluar
sedikit ASI dan menyusui bayinya. Hasil pengkajian tanda-tanda
vital : Tekanan Darah : 144/86 mmHg, Suhu : 36,5 derajad ◦C,
Pernapasan : 28 kali/ menit, Nadi : 30 kali/menit.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami hipertensi
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan memiliki riwayat keluarga yang mengalami
hipertensi
C. Riwayat kehamilan sekarang
1. Gangguan pada hamil muda : mual dan muntah
2. Tempat pemeriksaan kehamilan : di bidan dan dokter kandungan
 3. Obat yang diberikan : tablet Fe, Asam Folat, vit B6
4. Nutrisi selama hamil : sayur, buah, protein, ikan,telur,ayam dan
minum vitamin
D. Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : SC
2. Lama persalinan : 2 jam
3. Persalinan ke : 2 SC Dibantu dokter di RS Hermina Semarang
4. Keadaan umum : pasien terasa lemas karena pendarahan
5. Masalah dalam persalinan : karena bayinya melintang dan plasenta
dibawah dan melekat, sehingga perslinan menjadi lama dan
mengalami pendarahan. Dan yang seharusnya bayinya udah bener
menuju jalan lahir ternyata pas saat hari persalinan dia tiba-tiba
melintang
E. Riwayat Kontrasepsi
1. Jadi akseptor/tidak : tidak
2. Jenis kontrasepsi : tidak
3. Lama : tidak
4. Keluhan selain akseptor : tidak ada
F. Data Psikologis
Klien dan keluarga merasa senang dan bangga atas kelahiran anak
keduanya namun klien merasa sedih terpisah dengan bayinya karena
bayi di rawat di ruang perinatology. Berdasarkan hasil pengkajian
psikologis pasien berada pada proses adaptasi taking hold, dimana ibu
masih belum bisa menggendong bayinya, dan ibu merasakan cemas
karena memikirkan kondisi bayinya.

G. Pemenuhan kebutuhan dasar

No Aktivitas Sehat Sakit

1 Nutrisi
Makan
• Menu Nasi+lauk ML
 • Porsi 1 porsi 1 porsi
• Makanan kesukaan Tidak ada Tidak ada
• Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minum
• Jumlah 6 gelas/ hari 1200cc
• Minuman kesukaan Air putih Tidak ada
• Pantangan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
• Frekuensi 1kali/ hari Klien mengatakan
• Warna Kuning kecoklatan belum ada BAB
• Bau Khas sejak melahirkan
• Konsistensi Lembek
• Kesulitan Tidak ada
BAK konstipasi saat
• Frekuensi BAB Terpasang kateter
• Warna 4 kali/ hari (300cc)
• Bau Kuning jernih Kuning jernih
• Kesulitan Khas Khas
Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat dan tidur
• Waktu tidur 21.00 Wib Tidak menentu
• Lama tidur 8 jam 5-6 jam
• Hal yang mempermudah tidur Mendengarkan Sering terbangun
• Kesulitan tidur music Saat hamil karena nyeri post
klien sulit tidur operasi
terlentang, sering
tidur miring
4 Personal hygiene
• Mandi 2 kali sehari Hanya di lap
• Cuci tangan 4-6 kali sehari Tidak ada
• Gosok gigi 2 kali/ hari Belum ada
• Potong kuku 1 kali/ minggu Belum ada
H. Pemeriksaan fisik
1. Status obstertik : G : 2 P:2 A:0 H:
2. Keadaan umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. BB : 60 kg
c. TB : 150 cm
3. TTV :
a. Td : 144/86 mmhg
b. Nadi : 30 x/menit
c. Suhu : 36,5 ◦C
d. Pernafasan : 28 x/menit
4. Kepala
a. Rambut : Rambut klien berwarna hitam ikal, tampak sedikit
berminyak, tidak teraba adanya benjolan, lesi dan luka.
b. Mata : Mata tampak simteris kiri dan kanan, sclera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, tidak adanya edema palpebral, keadaan mata
bersih kiri dan kanan.
c. Hidung : Hidung tampak simetris, rongga hidung tampak
bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada sinus an polip, fungsi penciuman baik dan tidak terpasang
oksigen
d. Mulut dan Gigi : Bibir dan mukosa mulut tampak kering, tidak
ada peradangan pada mulut, lidah bersih, tidak ada perdarahan
pada gusi, klien tidak memakai gigi palsu, palatum utuh, tidak
ada caries.
e. Telinga : Telingan simetris kiri dan kanan, tidak ditemukan
serumen, tidak ada peradangan di telinga, tidak teraba adanya
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran baik
f. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, fungsi
menelan baik
g. Masalah kasus :
5. Dada
a. Jantung :
I : Simetris kiri dan kanan, pergerakan jantung normal, tidak
ada pembesaran pada jantung
P : tiodak ada nyeri tekan
P : suara jantung redup
A : Irama jantung teratur
b. Paru :
I : simetris kiri dan kanan, pengembangan dinding dada
simetris, tidak tampak adanya pembengkakan
P : tidak teraba adanya pembengkakan dan masa
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
c. Payudara : Bentuk payudara simteris kiri dan kanan, warna
sekitar areola hitam kecoklatan, putting susu tampak menonjol,
payudara terasa lembek, produksi ASI yang dihasilkan masih
sedikit, dan saat ditekan ada keluar colostrum.
6. Abdomen
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, terdapat luka post op SC
dengan jenis memanjang atau horizontal tertutup perban
dengan ukuran panjang sekitar 10 cm, lebar 1-2 cm.
b. Palpasi :
Involusi uterus baik 56
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : baik dan keras
Kandung kemih : kosong
c. Auskultasi : bising usus normal 12 kali/menit
7. Genetalia
a. Vagina : tidak mau dilakukan pemeriksaan
b. Perineum: utuh
c. Tanda REEDA:
R: kemerahan: tidak
E: bengkak: tidak
 E: Ecimosis: tidak
D: discharge: tidak ada
A: approximate : tidak
d. Kebersihan :
e. Lochea
Jumlah : Membasahi 2 pembalut per 24 jam
Warna : Merah segar
Konsistensi : Encer
Bau : Tidak ada
f. Hemorrhoid: ambeien eksternal
derajat : 4 lokasi :diluar anus berapa lama : kadang-kadang
nyeri/tidak : nyeri
g. Masalah Khusus : -
8. Ekstermitas
a. Ekstremitas Atas : keadaan lengkap kiri dan kanan, terpasang
IVFD RL 500 cc 20 tetes/menit dibagian tangan kanan,
transfusi darah, capillary refill kurang dari 3 detik
b. Ekstremitas Bawah : keadaan lengkap kiri dan kanan, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat kelainan,
c. Tanda Homan: tidak dilakukan
d. Masalah Khusus :
9. Obat terapi yang dipakai saat ini : penurun hipertensi

10. Hasil pemeriksaan penunjang :

a. Lab :
Hari/Tanggal : Senin, 30 Agustus 2021
No Jenis Hasil Nilai normal
1 Hemoglobin 9,7 g/d 11,7- 15,5g/dl

2 Hematocrit 30 35-47 %

3 Lekosit 22.040 3.600-

 11.000 /ul
4 Trombosit 223.000 150.000-
440.000 /ul

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Agens Nyeri Akut
- Pasien mengatan pencederaan
nyeri skala 4
dibagian Rahim
- Luka tidak berbau
- Nyeri bekas post sc
Do :
- Td : 144/86 mmhg
- Nadi : 30 x/menit
- Suhu : 36,5 ◦C
- Pernafasan : 28
x/menit
- Tampak meringis
karena luka post sc
skala 8
2 Ds : Imobilitas Intoleransi
- Pasien mengatakan Aktivitas
susah
menggerakkan
badannya ke kanan
dan kiri,
- Tidak bisa bangun
dari tempat tidur,
pasien hanya bisa
tidur terlentang.
- Aktivitas dibatu
 oleh keluarganya
Do :
- Td : 144/86 mmhg
- Nadi : 30 x/menit
- Suhu : 36,5 ◦C
- Pernafasan : 28
x/menit
-
3 Ds : Suplai ASI Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan tidak cukup pemberian ASI
ASI nya belum
keluar.
- Bayi minum susu
formula sejak lahir
- Pasien memompa
payudara sehingga
keluar sedikit ASI
dan menyusui
bayinya
Do :
- Pasien tampak
bingung karna ASI
nya keluar sedikit
- ASI yang
dikeluarkan tampak
sedikit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agens pencederaan
2. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas
3. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d suplai ASI tidak cukup
IV. INTERVENSI
No Diagnose NOC NIC
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan O :
Agens tindakan keperawatan 1. Lakukan
pencederaan 2x24 jam, diharapkan pengkajian nyeri
tingkat nyeri komprehensif
menurun.dengan Kriteria yang meliputi
Hasil : lokasi,
- Menggunakan karakteristik,
analgetik yang di durasi,
rekoendasikan frekuensi,kualitas,
- Mengenali apa intensitas atau
yang terkait beratnya nyeri dan
dengan gejala factor pencetus.
nyeri 2. Observasi adanya
- Mengenali kapan petuntujuk
nyeri terjadi nonverbal dari
ketidak nyamanan.
N:
1. Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
3. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
4. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 5. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
E:
1. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi:
napas dala,
relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
2. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
3. Tingkatkan
istirahat
4. Berikan informasi
tentang nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur.
C:
1. Colaborasi dengan
pasien, orang
terdekat dan tim
kesehatan lainnya
untuk memilih dan
 mengimplementas
ikan tindakan
penurun nyeri
nonfarmakologi,
sesuai kebutuhan.
2. Libatkan
keluargadalam
modalitas penurun
nyeri, jika
menungkinkan

2 Intoleransi Setelah dilakukan O :

aktivitas b.d tindakan keperawatan - Identifikasi
imobilitas 2x24 jam, diharapkan gangguan fungsi
tingkat intoleransi tubuh yang
aktivitas meningkat. mengakibatkan
dengan Kriteria Hasil : kelelahan
- Kemudahan - Monitor pola dan
dalam melakukan jam tidur
aktivitas sehari- - Monitor lokasi
hari meningkat dan
- Kekuatan tubuh ketidaknyamanan
bagian atas selama melakukan
meningkat aktifitas
- Kekuatan tubuh N :
bagian bawah - Lakukan latihan
meningkat rentang gerak
- Keluhan lelah pasif dan/aktif
menurun E:
- Anjurkan
melakukan
aktifitas secara
bertahap
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan O :
pemberian ASI tindakan keperawatan - Identifikasi
b.d suplai ASI 2x24 jam, diharapkan kesiapan dan
tidak cukup status menyusui kemampuan
membaik. Kriteria Hasil : menerima
- Perlekatan bayi informasi
pada payudara ibu N:
meningkat - Sediakan materi
- Tetesan pancaran dan media
ASI meningkat pendidikan
- Suplai ASI kesehatan
adekuat - Jadwalkan
meningkat pendidikan
- Kepercayaan diri kesehatan sesuai
ibu meningkat kesepakatan
- Libatkan system
pendukung :
suami, keluarga,
tenaga kesehatan
dan masyarakat
- Bantu dalam
menentukan
jadwal untuk
mengeluaran ASI
berdasarkan factor
individu
E:
- Berikan konseling
menyusui
- Ajarkan posisi
menyusui dan
perlekatan (lacth
 on) dengan benar
- Ajarkan perawatan
payudara
postpartum (mis.
memerah ASI,
pijat payudara,
pijat oksitosin)
C:
- Diskusikan
kekhawatiran
pasien yang
berkaitan dengan
ASI
 V. IMPLEMENTASI

No Dx Keperawatan Hari / Tnggal Jam Implementasi Respon Hasil Ttd / Nama

1 Nyeri akut b.d Agens Selasa, 31 09.00 1. Mengkaji nyeri secara S : Ika Aula.A
pencederaan Agustus 2021 komprehensif(PQR ST) - pasien mengeluh masih
2. Menganjurkan merasakan nyeri
mempertahankan tirah baring - pasien mengatakan luka
selama fase akut. makin nyeri apabia
3. Menggunakan strategi miring
komunikasi terapeutik untuk O :
mengakui pengalaman rasa - skala nyeri 4, tampak
sakit dan menyampaikan meringis dan gelisah
penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
4. Memberikan lingkungan yang
nyaman bagi pasien
5. Mengajarkan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri

2 Intoleransi aktivitas b.d Selasa, 31 09.15 1. Mengobservasi gangguan S : Ika Aula.A

 imobilitas Agustus 2021 fungsi tubuh yang - Pasien mengatakan susah
mengakibatkan kelelahan - menggerakkan badannya
Tangan dan kaki klien O :
bengkak - Pasien tampak susah
2. Memonitor pola dan jam tidur menggerakkan badannya
3. Melakukan latihan rentang - Pasien dapat merasakan
gerak pasif dan/aktif - sentuhan
Anjurkan pasien
menggerakkan tangan dan
kaki sedikit demi sedikit
4. Menganjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
3 Ketidakefektifan Selasa, 31 09.30 1. Mengobservasi kesiapan dan S: Ika Aula.A
pemberian ASI b.d Agustus 2021 kemampuan menerima - Pasien mengatakan ASI
suplai ASI tidak cukup informasi nya sedikit
2. Mengajarkan perawatan O :
payudara postpartum (mis. - ASI yang di keluarkan
memerah ASI, pijat payudara, tampak sedikit
pijat oksitosin)
No Dx Keperawatan Hari / Tnggal Jam Implementasi Respon Hasil Ttd / Nama
1 Nyeri akut b.d Agens Rabu, 1 09.00 1. Mengkaji nyeri secara S : Ika Aula.A
pencederaan September 2021 komprehensif(PQR ST) - Pasien mengeluh masih
2. Menganjurkan merasakan nyeri
mempertahankan tirah baring - Masih terasa sakit ketika
selama fase akut. miring
3. Menggunakan strategi O :
komunikasi terapeutik untuk - Skala nyeri 2, sudah
mengakui pengalaman rasa berkurang dari
sakit dan menyampaikan sebelmnya
penerimaan respon pasien - Pasien sedikitmeringis
terhadap nyeri
4. Memberikan lingkungan yang
nyaman bagi pasien
5. Mengajarkan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri

2 Intoleransi aktivitas b.d Rabu, 1 09.15 1. Memonitor pola dan jam tidur S: Ika Aula.A
imobilitas September 2021 2. Melakukan latihan rentang - Klien mengatakan
gerak pasif dan/aktif - badannya mulai terasa
 Anjurkan pasien menggerakka agak ringan
n tangan dan kaki sedikit - Klien mengatakan sudah
demi sedikit mulai duduk dan miring
3. Menganjurkan melakukan O :
aktifitas secara bertahap - Klien tampak sudah
mulai bisa untuk
menggerakkan badannya
- Aktivitas klien sedikit
tampak sudah dikalukan
sendiri
3 Ketidakefektifan Rabu, 1 09.30 1. Memonitor pengetahuan S: Ika Aula.A
pemberian ASI b.d September 2021 kesehatan yang diberikan - Pasien mengatakan ASI
suplai ASI tidak cukup tentang perawatan payudara nya sudah keluar cukup
dan cara menyusui banyak
2. Melibatkan system O:
pendukung : suami, keluarga, - ASI tampak keluar cukup
tenaga kesehatan dan banyak
masyarakat
VI. EVALUASI
Hari/Tgl : Rabu, 1 September 2021
SHIFT : Pagi
Jam : 10.00

No Dx Keperawatan Hari / Tanggal SOAP Ttd / Nama

1 Nyeri akut b.d Agens Selasa, 31 Agustus 2021 S: Ika Aula.A
pencederaan - pasien mengeluh masih merasakan nyeri
- pasien mengatakan luka makin nyeri
apabia miring
O:
-skala nyeri 4, tampak meringis dan gelisah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan:
- Pantau TTV
- Lakukan tekhnik relaksasi napas dalam
2 Intoleransi aktivitas b.d Selasa, 31 Agustus 2021 S: Ika Aula.A
imobilitas - Pasien mengatakan susah menggerakkan
badannya
 O:
- Pasien tampak susah menggerakkan
badannya
Pasien dapat merasakan sentuhan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan:
- Latihan gerak
-Aktivitas bertahap
3 Ketidakefektifan Selasa, 31 Agustus 2021 S: Ika Aula.A
pemberian ASI b.d suplai - Pasien mengatakan ASI nya sedikit
ASI tidak cukup O:
- ASI yang di keluarkan tampak sedikit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
- Ajarkan pijat oksitosin

Hari/Tgl : Kamis, 2 September 2021

SHIFT : Pagi
Jam : 09.00
No Dx Keperawatan Hari / Tanggal SOAP Ttd / Nama
1 Nyeri kronis b.d Agens Rabu, 1 September 2021 S: Ika Aula.A
pencederaan - Klien mengatakan badannya mulai terasa
agak ringan
- Klien mengatakan sudah mulai duduk dan
miring
O:
- Klien tampak sudah mulai bisa untuk
menggerakkan badannya
- Aktivitas klien sedikit tampak sudah
dikalukan sendiri
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Intoleransi aktivitas b.d Rabu, 1 September 2021 S: Ika Aula.A
imobilitas - Klien mengatakan badannya mulai terasa
agak ringan
- Klien mengatakan sudah mulai duduk dan
miring dibantu keluarga
O:
 - Klien tampak sudah mulai bisa untuk
menggerakkan badannya
- Aktivitas klien sedikit masih di bantu
keluarga
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3 Ketidakefektifan Rabu, 1 September 2021 S: Ika Aula.A
pemberian ASI b.d suplai - Pasien mengatakan ASI nya sudah keluar
ASI tidak cukup cukup banyak
O:
- ASI tampak keluar cukup banyak
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan