PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

PAITON PROBOLINGGO
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS/EMERGENCY
Nama Mahasiswa : kharisma zakki putra
Tempat Praktek : Puskesmas Pakem
Tanggal Praktek : 13 april 2020
Tanggal Pengkajian : 13 mei 2020

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :.13 April 2020
Tanggal Pengkajian : 14 April 2020
I. Identitas Klien
Nama : NY. H
Umur : 45 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Petung Rt 07/02 Kecamatan Pakem
Diagnosa Medis : Krisis HT
No. RM : 0003075
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : sdr. H
Umur : 30 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Petung Rt 07/02 Kecamatan Pakem
Hub. Dengan Klien : Anak

a. PRIMARY SURVEY
• CIRCULATION
Nadi : √ Teraba Tidak terbara
Nadi :.78 X/Menit, Irama nadi : √ Teratur Tidak teratur
Perdarahan : Ada √ Tidak ada, tempat perdarahan
Perfusi / CRT : >3dtk
Sianosis : Ya √ Tidak
Tekanan Darah : 190/120.mmHg
Suara Jantung :regular S1 dan S2 tunggal
• AIRWAY
Look ( Melihat obstruksi jalan nafas )
Obstruksi jalan nafas : Ada √ Tidak ada
Jika ada berupa :
Sekret Darah Benda asing Lidah jatuh ke belakang
Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas )
Gurgling Snoring Crowing
Feel ( Meraba )
Hembusan udara : √ Hidung Mulut
Deviasi trakhea :.simetris
• BREATHING
Look (Lihat pergerakan dada)
Pengembangan dada : √Simetris, tidak simetris
 √ Sesak nafas √Retraksi intercosta √ Cuping hidung Distensi vena leher
Jejas di dada Luka terbuka di dada
Listen ( Mendengarkan suara pernafasan )
√ Vesikuler Bronkhovesikuler Bronkhial Trakheal
Whezzing Ronchi Krekles Stridor
Feel ( Meraba )
Krepitasi Nyeri tekan
Perkusi : Sonor, hipersonor, dulness
• DISABILITY
Kesadaran : Alert √ Verbal respon Pain respon Unresponsible
Kesadaran : √Composmentis Apatis Somnolent Sopor Coma
GCS : 15
Mata :4.., Motorik :.5..., Verbal :.6.
Pupil : √ Isokor Miosis Pin Medriasis, reaksi terhadap cahaya :.+..
Papil edema : Ada √Tidak ada
Lateralisasi : ya, √ tidak
• EXPOSURE
Jejas : ada, √ tidak ada, tempat jejas :......................................................
Lesi : ada, √ tidak ada, tempat lesi :..........................................
Kelainan bentuk :....................................
Nyeri :nyeri kepala
• Folley cateter
Terpasang cateter urin
• Gastric tube
Tidak terpasang NGT
• Heart monitoring dan oxymetri
Tidak terpasang oxymetri
b. SECUNDERY SURVEY
• Keadaan Umum
Tekanan Darah : 200/120 mmhg
Nadi : 88x/m
RR : 22x/m
Suhu : 36,7 c
• Anamnesa
Pasien mengatakan datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri kepala, mual sejak 3 hari yang lalu,
sebelumnya sudah di bawa periksa ke poskesdes namun belum ada perkembangan sehingga dibawa
ke puskesmas pakem untuk MRS
• Keluhan
Nyeri kepala, mual, lemas
• Obat-obatan
Pasien lupa nama obatnya
• Makanan
Dirumah makan 3x sehari
Jenis makanan : nasi + lauk pauk
• Penyakit penyerta
Klien mengatakan memiki penyakit Hipertensi
• Alergi
Pasein mengatakan tidak punya alergi
• Kejadian
Sejak hari selasa pasien mengalami nyeri kepala yang tak kunjung sembuh dan mual
• Tubes and finger in every orifice
Lubang hidung : Normal
Lubang telinga :..normal
Lubang anus : tidak dikaji
Lubang vagina : Tidak terkaji
• Pemeriksaan kulit kepala
Inspeksi :
• Laserasi : tidak ada
• Kontusio :tidak ada
• Luka termal :tidak ada
• Perdarahan :.. tidak ada
Palpasi :
• Nyeri tekan tidak ada
• Fraktur tidak ada
• Wajah
Pasien tampak sering meringis
• Mata
Inspeksi :
• Cornea : katarak (-)
• Pupil :isokor
• Racon eyes:normal
• Hidung
• Pembengkakan :tidak ada
• Krepitasi / fraktur :tidak ada
• Zygoma
• Pembengkakan tidak ada
• Krepitasi / fraktur : tidak ada
• Telinga
• Keutuhan membrantimpani : normal
• Hemotimpanium: tidak ada
• Tanda batle sign tidak ada
• Rahang atas
• Stabilitas rahang : simetris
• Krepitasi / fraktur : tidak ada
• Pembengkakan : tidak ada
• Deformitas :...tidak ada
• Rahang bawah
• Stabilitas rahang :...simetris
• Krepitasi / fraktur :..tidak ada
• Pembengkakan :..tidak ada
• Deformitas :...tidak ada
• Vertebra servikalis / Leher
Inspeksi
• Jejas :tidak ada
• Deviasi trakhea: simetris
• Pemakaian otot pernafasan tambahan :... otot bantu napas (-) retraksi dada(-),
Palpasi
• Nyeri tekan : tidak ada
• Deformitas : tidak ada
• Pembengkakan : tidak ada
• Torak
• Jejas : tiak ada
• Luka terbuka : tidak ada
• Nyeri tekan : ..tidak ada
• Krepitasi : tidak ada

• Paru-paru
• Inspeksi :otot bantu napas (-) retraksi dada(-),
• Palpasi :tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : bunyi resonan
• Auskultasi :...ronchi(-), wheezing (-)
• Jantung
• Inspeksi :..tidak tampak ictus cordis di ics 4-5
• Palpasi :..teraba ictus cordis di ics 4-5
• Perkusi :..dulnes
• Auskultasi :SI dan S2 tunggal
• Abdomen
• Inspeksi :..tidak ada lesi
• Auskultasi : bising usus 10x/m
• Perkusi : timpani
• Palpasi :..tidak ada nyeri tekan dan massa
• Pelvis
• Kestabilan posisi :.simetris.
• Jejas : tidak ada
• Nyeri tekan :tidak ada
 • Pembengkakan tidak ada
• Krepitasi / fraktur : tidak ada
• Deformitas : tidak ada
• Ekstremitas
Inspeksi :
• Laserasi :tidak ada
• Perdarahan :tidaka ada
• Pembengkakan :tidak ada
• Deformitas :tidak ada
Palpasi :
• Nyeri tekan: tidak ada
• Krepitasi: tidak ada
• Kekuatan otot : .5 5
5 5

• Punggung
• Jejas : tidak ada
• Pembengkakan : tidak ada
• Deformitas : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Fraktur : tidk ada
c. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
• Pemeriksaan Laboratorium
Hasil lab (13-04-2020)
Hematologi
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 10.3 g/dl (11-16)
Jumlah Leukosit 9.3 Ribu/µl (4.5-10.7)
Basofil 0 % (0-1)
Eosinofil 0 % (1-4)
Batang 1% (2-5)
Segment 85 % (36-66)
Limfosit 10% (22-40)
Monosit 4 % (3-8)
Laju Endap Darah Sampel darah kurang
Jumlah Eritrosit 3.86 jt/µl (4.60-5.50)
Jumlah Hematokrit 29.3% (31-43)
Jumlah Trombosit 195 Ribu/µl (150-400)
Serologi
Widal
Salmonella typhi O Pos 1/160
Salmonella typhi H Pos 1/160
Salmonella paratyphi AO Pos 1/80
Salmonella paratyphi BO Pos 1/80
 • Pemeriksaan EKG
Tidak dilakukan
• Pemeriksaan CTScan/MRI
Tidak dilakukan

• Pemeriksaan USG
.tidak dilakukan .
• Pemeriksaan yang lain
-
• Therapy
- Infus rl/d5: 2:1 7 tpm
- Injeksi antrain 2 mg
- Amlodipin 1x10
- Antasida 3x1
- Paracetamol 3x500
 ANALISA DATA
Nama Pasien : NY. H No.Reg : 0003075

Usia : 45 TH Tanggal: 14-5-2020

No Data Etiologi Masalah

1. DS:
- Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera fisiologis Nyeri akut (0077)
kepala tak kunjung sembuh
DO:
- TD : 200/120 mmhg
- N : 88 X/m
- S : 36,7 C
- RR : 22 X/ m
- P : Nyeri kepala
- Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R: Nyeri terasa dikepala
- S: Skala nyeri 7
- T: Terus- Menerus
- Pasien tampak sering
meringis
- Pasien tampak sering
menutup mata

2. DS : Imobilitas Intoleransi Aktivitas (D.0056)

- Pasien mengatakan merasa
lemas
- Pasien mengatakan jika
duduk nyeri kepala
semakin bertambah

DO :
- TD : 200/120 mmhg
- N : 88 X/m
- S : 36,7 C
- RR : 22 X/ m
- Pasien tampak hanya tidur
di tempat tidur
- 55
55
3. DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi (D.0019)
- 1.
Pasien mengatakan nafsu mengabsorbsi nutrien
makan menurun
- Pasien mengatakan makan
tidak habis
DO :
- Pasien tampak lemas
- Porsi makan 1/2
- Mukosa bibir kering
 DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Teratasi TTD

Nyeri akut b.d Agen pencedera 13-5-2020 14-5-2020
1 fisiologis d.d meringis
2. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas 13-5-2020 14-5-2020
d.d merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas

3. Defisit nutrisi b.d 13-5-2020 14-5-2020

ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien d.d nafsu makan menurun
 Nursing Care Plan (NCP)

Nama Pasien : NY.H No.Reg : 0003075

Usia : 45 TH Tanggal: 14-5-2020

Diagnosa Tujuan intervensi

keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen nyeri (1.08238)
pencedera fisiologis selama 3x24 jam tigkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil observasi

- keluhan nyeri menurun (5) - identifikasi lokasi karakteristik durasi

frekuensi intensitas nyeri
- meringis menurun (5)
- identifiksi skala nyeri
- gelisah menurun (5)
- identifiaksi respon nyeri non verbal
- frekuensi nadi membaik (5)
- identifikasi factor yang memmperberat
- pola napas membaik (5) dan memperingan nyeri

- pola tidur membaik (5) teraupeutik

- berikan teknik non farmakologis untuk

mengurangi nyeri seperti trapi pijat

- kontrol lingkunagn yang

memeperberat rasa nyeri

edukasi

- jelaskan penyebab,periode dan pemicu

nyeri

- ajarkanteknik non farmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri

kolaborasi

kolaborasi pemberian analgesik

2. Intoleransi aktivitas b.d
imobilitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil
- perasaan lemah menurun (5)
- tekanan darah membaik (5)
- kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari meningkat (5)
- kekuatan tubuh bagian bawah
meningkat (5)
Terapi aktivitas (I.05186)
Observasi
- identifikasi defisit tingkat aktivitas
- monitor respons emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
- identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
 Terapeutik
- fasilitasi aktivitas fisik rutin ( mis.
Ambulasi, mobilisasi, dan perawtan
diri), sesuai kebutuhan
- fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemmpuan fisik,
psikologis, dan sosial
- fasilitasi psien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodsi aktivitas yang dipilih
- fasilitasi pasien dan keluarga
memantua kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
- jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari

Edukasi
- jelaskan metode aktivitas fisik sehari-
hari,jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
- Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi
dalam altivitas

3. Defisit nutrisi b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (I.03119)
ketidakmampuan selama 3x24 jam status nutrisi membaik
dengan kriteria hasil Observasi
mengabsorbsi nutrien
- Identfikasi status nutrisi
- frekuensi makan membaik (5) - Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan
- nafsu makan membaik (5) laboratorium

- perasaan cepat kenyang menurun (5) Terapeutik

- Fasilitasi menentukan pedoman diet (
- membran mukosa membaik (5) mis. Piramida makanan )
- Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
 Catatan Keperawatan :

Nama Pasien : NY.H No.Reg : 0003075

Usia : 45 TH Tanggal: 14-5-2020

Hari/Tgl No Dx TTD
Tindakan Keperawatan dan Respon
Jam Kep
Selasa, 14- 1. 1. mengkaji lokasi karakteristik durasi frekuensi intensitas nyeri
05-2020 R/ kepala terasa cekot –cekot , terasa terus menerus bertambah jika banyak
(09.00) gerak dan berkurang jika tidak banyak bergerak
2. mengkaji skala nyeri
R/ skala nyeri sedang score 4
3. mengkaji respon nyeri non verbal
R/ pasien meringis, dan memegangi kepala
4. mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri yaitu
teknik napas dalam
R/ Pasien mampu mempraktekan napas dalam untuk mengurangi nyeri

2. 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas

R/ klien hanya tidur di tempat tidur
2. MEmonitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
R/ klien merasa nyeri kepala bertambah jika beraktivitas
3. mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
R/ klien hanya mampu miring kanan/kiri
4. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin ( mis. Ambulasi, mobilisasi, dan perawtan
diri), sesuai kebutuhan
R/ klien tidak mampuuntuk duduk
5. Memfasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemmpuan fisik, psikologis, dan sosial
R/ klien mampu miring kanan/kiri
6. Memfasilitasi psien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang dipilih
R/ keluarga memasang pagar pengaman di TT

3. 1. Mengidentfikasi status nutrisi

R/ Nafsu makan klien menurun
2. Memonitor asupan makanan
R/ klien hanya makan setengah porsi
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
R/ HB :10.3 g/dl (11-16)
4. Memfasilitasi menentukan pedoman diet ( mis. Piramida makanan )
R/ klien ingin mencoba makan sedikit tapi sering
Rabu, 15- 1. 1. Mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi frekuensi intensitas nyeri
05-2020 R/ nyeri sudah berkurang, dan jarang timbul
(15.00) 2. Mengidentifiksi skala nyeri
R/ skala nyeri 4
3. Mengidentifiaksi respon nyeri non verbal
R/ klien tampak lebih segar
4. Mengidentifikasi faktor yang memmperberat dan memperingan nyeri
R/ klien terkadang merasa nyeri jika bangun dan langsung duduk
2. 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas
R/ klien sudah mulai berjalan
2. Memonitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
R/ klien tampak hati-hati saat berjalan
3. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
R/ klien mampu mengikuti arahan yang diberikan

3. 1. Mengidentfikasi status nutrisi

R/ nafsu makan klien mulai meningkat
2. Memonitor asupan makanan
R/ klien makan ¾ porsi
 Catatan Perkembangan (Progress Note) :

Nama Pasien : NY.H No.Reg : 0003075

Usia : 45 TH Tanggal: 14-5-2020

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis

Tanggal observasi dan hasil

14-5-2020 15-5-2020
No Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. keluhan nyeri - - - + 2 + + + 4

2. meringis - - - + 2 + + + 4

3. gelisah - - - + 2 + + + 4

4 frekuensi nadi - - - + 2 + + + 4

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d imobilitas

Tanggal observasi dan hasil
14-5-2020 15-5-2020
No Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. perasaan lemah menurun - - - - 1 + + + 4
2. tekanan darah membaik - - - + 2 + + + 4

3. kemudahan dalam melakukan - - - - 1 + + + 4

aktivitas sehari-hari meningkat
4 kekuatan tubuh bagian bawah - - - + 1 + + + 4
meningkat
Diagnosa Keperawatan : Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
Tanggal observasi dan hasil
14-5-2020 15-5-2020
No Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. frekuensi makan membaik - - - + 2 + + + 4

2. nafsu makan membaik - - - + 2 + + + 4

3. perasaan cepat kenyang - - - + 2 + + + 4

menurun

4 membran mukosa membaik - - - + 2 + + + 4

Keterangan :
- = Tidak sesuai yang diharapkan
+ = Sesuai yang diharapkan
S = Skoring
Keterangan Skoring:
1= -
2 = 1+
3 = 2+
4 = 3+
5 = 4+
 Evaluasi :

Nama Pasien : NY. H No.Reg : 0003075

Usia : 45 TH Tanggal: 14-5-2020

Hari/Tanggal No Dx Evaluasi Tanda

Jam Kep tangan

Selasa 1 S : pasien mengatakan nyeri kepala masih terasa,namun

14-5-2020 sedikit berkurang
(13.30) O:
- k/u lemah, kes : CM
- P : Nyeri kepala
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Nyeri kepala belakang
- S: Skala nyeri 5
- T: Terus-menerus
- TD : 180/120 mmHg, N:80x/m, S: 36C, Rr:20x/m
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2.
S: - pasien mengatakan hanya bisa beraktivitas ditempat
tidur
- Pasien mengatakan hanya bisa miring kanan/kiri
saja
O:
- k/u lemah
- klien tampak hanya tidur di TT
- TD : 180/120 mmHg, N:80x/m, S: 36C, Rr:20x/m
- Kekuatan otot 5 5
55
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3.
S: Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan merasa mual
O:
- Klien tampak lemas
- Pasien makan ½ porsi
- Bibir tampak kering

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 Kamis 1. S : pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang
15-5-2020 O:
(08.00) - k/u lemah, kes : CM
- P : Nyeri kepala
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Nyeri kepala belakang
- S: Skala nyeri 3
- T: Hilang timbul
- TD : 150/90 mmHg, N:84x/m, S: 36C, Rr:22x/m
A: masalah teratasi sebagian
P: hentikan intervensi, pasien pulang paksa

2. S: - pasien mengatakan sudah ke kamar mandi dengan

bantuan
- Pasien mengatakan sudah mulai berjalan
O:
- k/u lemah
- klien tampak duduk di tepi bed
- TD : 150/90 mmHg, N:84x/m, S: 36C, Rr:22x/m
- Kekuatan otot 5 5
55
A: masalah teratasi sebagian
P: hentikan intervensi, pasien pulang paksa

3.
S: Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
Pasien mengatakan tidak mual lagi
O:
- Klien tampak lebih segar
- Pasien makan ¾ porsi
- Bibir tampak lebih lembap

A: masalah teratasi sebagian

P: hentikan intervensi, pasien pulang paksa
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Klien : NY. H

Dengan Diagnosa : Krisis HT

Pada Tanggal : 14-05-2020

Puskesmas Pakem

Bondowoso, 17 April 2020

Pembimbing Akademik

…………………….