CLINICAL PATH

No. Rekam
Medis
Nama pasien Tanggal Masuk

Jenis kelamin £ Laki-laki £ Rujukan : £ Ya

Perempuan £
Umur Dewasa Pengirim : Tidak

Diagnosa Awal Appendisitis (Tanpa DPJP : Dr. Sp.,

Komplikasi) Bedah

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4
Diagnosis Pemeriksaan dokter Ö
Penunjang diagnosis
1 Laboratorium -  Darah Lengkap Ö
-  Masa Perdarahan Ö
-  Masa Pembekuan Ö
-  Fungsi ginjal Ö
o   ureum
o   creatinin
-  GDS Ö
2 Radiologi -  Thorak Foto Ö
-  USG
-  Appendicogram
-  EKG
Konsultasi -  Dokter Bedah Umum Ö - -

-  Dokter Anestesi Ö

-  Dokter Internis

-  Dokter Lainnya
Edukasi Penjelasan Diagnosis Ö

Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Persetujuaan tindakan
medis -   Inform consent Ö

Tindakan medis dan Appendicitis Sedang, biaya Ö

jadwal
Tindakan medis dan
jadwal
Surat pengantar tindakan Ö

-   Identitas pasien

-   Jenis dan golongan
operasi
-   jenis anestesi, biaya
-   jadwal rencana tindakan

Prosedur administrasi -   administrai + keuangan Ö

-   pendaftaran ke kamar Ö

operasi
Persiapan Operasi STANDING ORDER
Perawat 1.     Pemasangan IV line Ö
dan pemberian cairan infus
(KAEN 3 B) 12 jam/kolf
Ö Ö

2.     Pemberian antibiotik Ö

pre operasi
-       Ceftriaxonr 1 gr iv

3.     Pemasangan dower Ö Ö

cateter (hr akhir aff)

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4
Persiapan Operasi -Memberikan huknah Ö
clensing
-   Mencukur rambut v
daerah operasi
-   Puasa
-   Memakaikan baju v
operasi
v
-   Memeriksa Ö
kelengkapan surat
o   edukasi
o   inform consent
o   hasil penunjang
medis
o   adm + keuangan
STANDING ORDER
Ther 1. Antibiotik
api Ceftriaxone 1 gr ( 1x 2 Ö Ö
gr )
Ciprofloxacin 2 x 500 Ö Ö
mg tab pc

2. Analgetik Ö
 Ö
metamizole 1 ampul I.V

asam mefenamat 3x500 Ö Ö

mg tab pc
1. Anti mual/muntah Ö
o   Ranitidine 1 amp Ö
ac
o   Ondansentron 4 Ö
mg /amp ac

Monitoring
Perawat -   Pemeriksaan tanda- Ö Ö Ö
tanda vital.
T/N/S/RR/kesadaran/wa
rna kulit
-   Produksi urin Ö Ö Ö

-   Memantau penutup luka Ö Ö Ö

operasi (saat pemindahan
dari OK dan selama di
perawatan)

-   Memantau/menilai bila Ö Ö Ö

ada keluhan :
o   sakit
o   mual/muntah
o   demam, dll
Doter Umum -   Memeriksa tanda- Ö Ö Ö
(ruangan) tanda vital.
T/N/S/RR/kesadaran
-   Memeriksa dan menilai Ö
bising usus
-   Memeriksa dan menilai Ö Ö Ö
penutup/luka operasi

-   Menilai produksi urin Ö Ö Ö

-   Memeriksa dan Ö Ö Ö

merekomendasikan bila
ada keluhan :
o   mual/muntah
o   sakit
o   demam, dll
-   Monitoring komplikasi Ö Ö Ö
operasi
DPJP -   Edukasi/penjelasan Ö
post operasi
-   Memeriksa dan Ö Ö Ö
monitoring semua kondisi
dan keluhan
-   Monitoring komplikasi Ö Ö Ö
 -   Perawatan luka Ö
operasi
-   Kondisi lainnya Ö Ö Ö
Pemberian -   Diet makan lunak Ö Ö Ö
Nutrisi

HARI KE
Kegiatan URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4
Persiapan

1. Perawatan luka di
Edukasi rumah v
2. Pemberian dan cara
minum obat v
3. Hari kontrol v
Out come klinis -   Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan v
-   Pasien pulih dari
kondisi post operasi
tanpa mengalami
komplikasi

TOTAL

Yogyakarta
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpB)
 CLINICAL PATHWAY

HARI KE KETERANGAN
5 6 Jumlah
-

-
-
-
Ö

-
- -   Atas indikasi / > 40th
-   Atas indikasi
-   Atas indikasi
-   Atas indikasi / > 40 th
- -   DPJP

- -   Pemeriksaan Pre

Operatif
-   Premedikasi/Atas
indikasi

Ditandatangani
pasien/keluarga dan dokter
setelah dijelaskan di lembar
edukasi

Ditanda-tangani keluarga
atau pasien, dokter, saksi

Ö
 Ö

- Penjelasan oleh Adm

-   Bagian keperawatan

Sesuai SPO

Didahului test alergi, sesuai

dengan SPO obat inj

- Sesuai SPO

HARI KE KETERANGAN
5 6 Jumlah
Sesuai SPO

Sesuai SPO

6 – 12 jam

Sesuai SPO
- Ceftriaxone drip dengan NaCl
0,9 % 100 cc
- Disesuaikan dengan yang
tersedia

- Bila sakit
- Disesuaikan dengan yang
tersedia
-

Bila mual/muntah
- Disesuaikan dengan yang
tersedia
-

- Pre dan Post operasi,

selanjutnya tiap 12 jam atau
sesuai kondisi pasien.

0 Setiap jam dalam 12 jam

pertama (urin harus
mencapai ≥ 30 cc/jam).
Pemantauan/penilaian post
operasi, selanjutnya tiap 6
jam.

Berkoordinasi dengan dokter

ruangan./dpjp

- Post operasi, selanjutnya

setiap hari

6-12 jam post operasi

(sampai bising usus +)

Berkoordinasi dengan DPJP

-
 -   Pemberian post operasi
bila bising usus + / flatus

-   Pemberian diet

disesuaikan dengan
kondisi dan keluhan pasien
post operasi

HARI KE KETERANGAN
5 6 Jumlah

-
Tarif

TARIF OPERASI - APP & PERAWATAN

No URAIAN Tarif
A. KAMAR OPERASI
I Jasa Pelayanan
- Jasa Dr Operator 1,500,000.00
- Jasa Asisten Operasi -
- Jasa Dr Anesthesi 600,000.00
Sub Total Jasa Pelayanan
II Jasa Sarana
1 Sewa Kamar Operasi 1,275,000.00
2 Perbekalan Farmasi
-Obat & Alkes 717,000.00
- Gas Medis 200,000.00
Sub Total Jasa Sarana

Sub Total Kamar Operasi 4,292,000.00

B KAMAR PERAWATAN
I Jasa Pelayanan
- Jasa Visite DPJP (dr Bedah) 66,000.00
- Jasa Visite dr Anestesi 66,000.00
- Jasa Visite Dr Ruangan 15,000.00
- Jasa Visite Dr Konsultan -
Sub Total Jasa Pelayanan
II Jasa Sarana
Kamar Perawatan ( per hari ) 75,000.00
Jasa Keperawatan
Perbekalan Farmasi
- Obat -
- Alkes -
Sub Total Jasa Sarana
III Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium -
2 Radiologi -
3 EKG 57,000.00

Sub Total Pemeriksaan Penunjang

Sub Total Kamar Perawatan

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/541344932.xls
Obat & Alkes APP

ALKES
Kode Nama Obat-Barang Farmasi Jumlah Satuan Harga Total hrg
OBP00050 BETADINE OINT 5 GR TUBE 8,580.00 -
KBP00093 EXAMINATION MULTIGLOVES/M BUAH 39,000.00 -
KBP00099 HANSAPLAST BETADINE LEMBAR 228.80 -
KRP00240 HYPAFIX 15 CM * 5 M METER 21,554.10 -
KRP00664 INFUS SET ONE MED BUAH 3,250.00 -
KBP00058 MICROPORE 2 INC ROLL 34,016.66 -
ORG00053 NACL 0,9 % 25 ML OTSUKA KOLF 2,701.27 -
ORP00526 PRESEPT 0.5 GR (600 TABL) BOTOL 493,350.00 -
KRP00362 SPUIT 1 CC TB TERUMO BUAH 5,219.50 -
KRP00366 SPUIT 2.5 CC TERUMO BUAH 3,789.50 -
KRP00365 SPUIT 10 CC TERUMO BUAH 5,934.50 -
FBP00066 TISSU ROLL ROLL 2,480.82 -
KRP00347 VENFLON NO. 20 G VIGGO BUAH 39,325.00 -
ORG00082 WATER FOR INJ. 25 CC AMPUL 2,306.59 -
WASHLAP BUAH 6,630.00 -
Total -

OBAT RUANG
Kode Nama Obat-Barang Farmasi Jumlah Satuan Harga Total hrg
ORG00099 CIPROFLOXACIN 500 MG(GEN) TABLET 429.00 -
ORG00141 ASAM MEFENAMAT 500MG(GEN) KAPLET 178.75 -
ORP01917 CEFTRIAXONE 1 GR FLC FLACON 12,413.83 -
ORP00935 NOVALGIN INJ AMPUL 11,415.69 -
ORP02715 ONETIC 4 MG INJ AMPUL 25,740.00 -
ORG00183 RANITIDIN INJ AMPUL 3,340.99 -
ORP01432 KA-EN 3B 500 ML KOLF 19,390.80 -
Total -

LABORATORIUM
Kode Nama Jasa Jumlah Tarif Harga
P00303 HEMATOLOGI LENGKAP 62,500.00 -
P00048 GLUKOSA SEWAKTU 19,000.00 -
P00013 MASA PERDARAHAN 21,000.00 -
P00054 UREUM 30,500.00 -
P00055 CREATININ 28,500.00 -
P00014 MASA PEMBEKUAN 21,000.00 -
Total -

RADIOLOGI
Kode Nama Jasa Jumlah Tarif Total hrg
P00325 THORAX AP 105,000.00 -
Total -

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/541344932.xls
Obat & Alkes APP

1.00
10.00
1.00
0.20
1.00
0.15
1.00
0.01
1.00
5.00
3.00
3.00
2.00
2.00
3.00

Jumlah
10.00
15.00
3.00
3.00
1.00
1.00
4.00

Jumlah
1.00
1.00
1.00
-
-
1.00

Jumlah
1.00

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/541344932.xls
Jasa Keperawatan Klas III

No Produk Pelayanan Unit Cost

1 Asuhan Keperawatan Pasien Kelas III 24,642
2 Aff Dower Catheterr (Aff DC) 7,991
3 AMBULASI dan ROM 17,856
4 ECG 10,007
5 ECG + Lead Panjang 11,115
6 Injeksi X/D 7,523
7 Kumbah Lambung Paket 3 Kali 18,336
8 Lavement (Irigator) 16,603
9 Lavement (Gliserin) 12,358
10 Nebulizer 20,075
11 Pasang Catheter 18,495
12 Perawatan Catheter/Hari 6,417
13 Pasang Infus Dewasa 10,645
14 Pasang NGT 19,625
15 Pasang Syringe Pump 8,716
16 Perwtn Drain 16,668
17 Perwtan Luka Ganggren 39,280
18 Perwtn Jenazah 31,790
19 Service BAB & BAK 14,450
20 Service Personal Hygiene 20,031
21 Sonde Paket 6x/hr 15,099
22 Suction (Paket) 5 Kali 21,120
23 Vulva Hygiene 14,750
24 Ventilasi Manual 1 Jam 63,345
25 Verbanding Kecil 17,069
26 Verbanding Sedang 22,359
27 Verbanding Besar 30,391